Tuesday, November 29, 2016

Антагонисты н2 рецепторов гистамина





Глава 3. Блокаторы Н2-гистаминовых рецепторов


Указатель описаний ЛС


Низатидин** Роксатидин**


Ранитидина висмута цитрат** Циметидин


Блокаторы Н2 - гистаминовых рецепторов - класс антисекреторных ЛС, механизм действия которых основан на конкурентном ингибировании рецепторов гистамина париетальной клетки.


Ранитидина висмут цитрат - комбинированное ЛС, созданное после установления патогенетической роли H. pylori для заболеваний верхних отделов ЖКТ, объединяющее антисекреторный эффект и антихеликобактерную активность.


Механизм действия и фармакологические эффекты _


Гистамин, стимулирующий желудочную секрецию, связываясь с Н 2 - рецепторами париетальной клетки через G-белки, активизирует аденилатциклазу, в результате чего повышается внутриклеточный циклический аденозинмонофосфат (цАМФ). Затем происходит активизация протеинкиназ. Непосредственному секреторному ответу предшествует перемещение молекул протонной помпы из цитоплазмы на апикальную мембрану обкладочной клетки.


Механизм действия рассматриваемого класса ЛС основан на ликвидации эффекта гистамина при конкуренции с ним на уровне Н 2 - гистаминовых рецепторов обкладочной клетки. Антагонисты Н2 - рецепторов «распознают» рецептор, но не способны его активировать и вызвать формирование вторичных мессенджеров.


Фармакокинетика _


При приеме внутрь блокаторы Н 2 - гистаминовых рецепторов обладают сравнительно высокой биодоступностью, величина которой максимальна у низатидина, роксатидина. Максимальные концентрации достигаются, как правило, в течение 1-2 ч после приема. Эти ЛС подвергаются частичной биотрансформации в печени; в значительном количестве (особенно при в/в введении) выводятся в неизмененном виде почками. Таким образом, блокаторы Н2 - гистаминовых рецепторов характеризуются смешанным (почечным и печеночным) клиренсом. У пациентов с почечной недостаточностью, при нарушении функции печени, а также у пожилых людей клиренс снижается. Данный класс ЛС проникает через гематоэнцефалический барьер (ГЭБ).


Для продолжения работы требуется регистрация.



Премедикация полный вариант


Страница 3


По механизму действия антигистаминные средства разделяются на блокирующие Н1- и Н2-рецепторы. Возбуждение гистамином Н1-рецепторов приводит к повышению тонуса гладких мышц, кишечника, бронхов и матки. Н2-рецепторы участвуют в регуляции деятельности сердца и секреторной активности желудка.


Для премедикации чаще применяются блокаторы гистаминовых Н1-рецепторов: димедрол, супрастин, дипразин. обшивка фронтонов сайдингом видео в Волгограде


Они являются специфическими антагонистами гистамина, обладают противоаллергическими, седативными и снотворными свойствами. Эти препараты назначают в сочетании с другими средствами премедикации за 30-40 минут до начала общей анестезии, особенно больным, склонным к аллергическим реакциям, а также перед применением в процессе общей анестезии препаратов, способствующих освобождению эндогенного гистамина (тубокурарин, пропанидид и др.). Назначают дипразин в дозе 0,3 мг/кг (1,5-2,0 мл 1% раствора), супрастин в дозе 0,6 мг/кг (1,5-2,0 мл 2% раствора), димедрол в дозе 0,3 мг/кг (1,5-2,0 мл 1% раствора) внутримышечно.


Блокаторы гистаминовых Н2-рецепторов типа ранитидина


или циметидина можно использовать с целью уменьшения желудочной секреции перед общей анестезией при опасности развития кислотно-аспирационного синдрома (синдром Мендельсона), например у рожениц [Larsen R. 1985].


Морфиноподобные анальгетики.


В эту группу объединены вещества, вызывающие комплекс характерных для морфина симптомов: анальгезию, сонливость, эйфорию, депрессию дыхания, снижение моторной активности желудочно-кишечного тракта, тошноту и рвоту, уменьшение частоты сердечных сокращений, сужение зрачков, изменение некоторых эндокринных функций, в частности снижение активности гипофизарно-надпочечниковой системы. Все эти свойства опиатов являются результатом их связывания с опиоидными рецепторами ЦНС, ответственными за развитие соответствующих эффектов [Машковский М. Д. 1980. Харкевич Д. А. 1987]. Морфин и его аналоги селективно действуют на болевую чувствительность, оставляя интактными все другие виды чувствительности. Многие из них тормозят не только само болевое ощущение, но и эмоциональную реакцию на боль, однако мало влияют, а возможно, даже активируют гемодинамические болевые реакции [ Игнатов Ю. Д. 1986; Зайцев А. А. 1986].


Различные представители этой группы веществ близки по свойствам и различаются прежде всего фармакокинетически.


обезвреживается в печени, путём связывания с глюкуроновой кислотой и в основном выделяется почками (90% в течение суток). Длительное действие (несколько часов) оказывают морфин, омнопон, промедол


, короткое (до 30 минут) и достаточно мощное – фентанил


. Все эти препараты обезвреживаются в печени и элиминируются преимущественно почками в течение 1-4 суток, а частично выделяются с желчью через кишечник. По силе анальгетического действия морфин превосходит промедол в 2-3 раза, а фентанил в свою очередь превосходит морфин более чем в 100 раз [ Кузин М. И. 1976].


Морфиноподобные препараты достаточно широко применяются в современной анестезиологии как средства премедикации, несмотря на некоторые нежелательные свойства (депрессия дыхания, тошнота). Кроме того, они значительно угнетают функцию гипофизарно-надпочечниковой системы, снижая продукцию АКТГ и вследствие этого - глюкокортикоидов. Применение наркотических анальгетиков в премедикации у определённого контингента больных опасно развитием депрессии дыхания (больные пожилого возраста, ослабленные, больные которым предстоит общая анестезия с самостоятельным дыханием). Показанием к включению анальгетика в премедикацию может служить лишь наличие сильного болевого синдрома, но надо иметь в виду, что анальгетический эффект премедикационных доз анальгетиков сомнителен, а при использовании их в повышенных дозах возможна депрессия дыхания. На хороший обезболивающий эффект можно рассчитывать при сочетании наркотического анальгетика (морфин в дозе 0,15 мг/кг, фентанил 1,6 мг/кг) с транквилизатором (диазепам в дозе 0,15 мг/кг), устраняющим эмоциональную окраску боли. В этом случае премедикация будет носить характер атаралгезии лёгкой степени.


Таким образом, при наличии в распоряжении анестезиолога психотропных средств применение для премедикации наркотических анальгетиков мало оправдано, исключая больных с болевым синдромом.


Холиноблокирующие (холинолитические, антихолинергические) средства. Для премедикации применяются две группы этих веществ – периферического и центрального (преимущественно м-холинолитического) действия. Холинолитические препараты периферического действия (атропин, скополамин, метацин) блокируют м-холинорецепторы внутренних органов (экзокринные железы, гладкая мускулатура, сердце, ЦНС), уменьшая или прекращая взаимодействие с ними медиатора ацетилхолина.[Кудрин А. Н. 1977].


классический представитель периферических м-холиноблокирующих веществ. Он увеличивает частоту сердечных сокращений за счёт ослабления вагальных влияний на синусовый узел, существенно не влияя на артериальное давление, тормозит секрецию желез дыхательных путей и желудочно-кишечного тракта, расслабляет мускулатуру бронхов, мочеточников, желчных путей, желудочно-кишечного тракта, а также круговую мускулатуру радужки, расширяя зрачок и повышая внутриглазное давление, снижает секрецию потовых желёз, что в сочетании повышать температуру тела, особенно у маленьких детей, может быть причиной так называемой атропиновой лихорадки. Атропин оказывает стимулирующее влияние на продолговатый мозг и высшие мозговые центры. Его не следует применять при глаукоме, но при необходимости (например, для коррекции брадикардии) атропин или, лучше, метацин может быть использован у больных с глаукомой при условии предварительного введения в глаза 1-2% раствора пилокарпина. Доза атропина для премедикации у взрослых пациентов 0,01 мг/кг внутримышечно.


Смотрите также



Главная > Курсовая работа >Медицина, здоровье


Helicobakter pylori


Helicobacter pylori (хе́ликоба́ктер пило́ри) — спиралевидная грамотрицательная бактерия, которая инфицирует различные области желудка и двенадцатиперстной кишки. Многие случаи язв желудка и двенадцатиперстной кишки, гастритов, дуоденитов, и, возможно, некоторые случаи лимфом желудка и рака желудка этиологически связаны с инфицированием Helicobacter pylori. Однако у многих инфицированных носителей Helicobacter pylori не обнаруживается никаких симптомов заболевания. Helicobacter pylori — бактерия, около 3 мкм в длину, диаметром около 0,5 мкм. Она обладает 4-6 жгутиками и способностью чрезвычайно быстро двигаться даже в густой слизи или агаре. Она микроаэрофильна, то есть требует для своего развития наличия кислорода, но в значительно меньших концентрациях, чем содержащиеся в атмосфере.


В 1875 году немецкие учёные обнаружили спиралевидную бактерию в слизистой оболочке желудка человека. Эта бактерия не росла в культуре (на известных в то время искусственных питательных средах), и это случайное открытие было в конце концов забыто.


В 1893 году итальянский исследователь Джулио Биззоцеро описал похожую спиралевидную бактерию, живущую в кислом содержимом желудка собак.


В 1899 году польский профессор Валерий Яворский из Ягеллонского университета в Кракове, исследуя осадок из промывных вод желудка человека, обнаружил, помимо бактерий, напоминавших по форме хворостины, также некоторое количество бактерий характерной спиралеобразной формы. Он назвал обнаруженную им бактерию Vibrio rugula. Он был первым, кто предположил возможную этиологическую роль этого микроорганизма в патогенезе заболеваний желудка. В 2005 году первооткрыватели медицинского значения бактерии Робин Уоррен и Барри Маршалл были удостоены Нобелевской премии по медицине.


До того, как стала понятна роль инфекции Helicobacter pylori в развитии язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки и гастритов, язвы и гастриты обычно лечили лекарствами, которые нейтрализуют кислоту (антациды) или снижают её продукцию в желудке (ингибиторы протонного насоса, блокаторы H3-гистаминовых рецепторов, М-холинолитики и др.). Хотя такое лечение в ряде случаев бывало эффективным, язвы и гастриты весьма часто рецидивировали после прекращения лечения. Весьма часто используемым препаратом для лечения гастритов и язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки был висмута субсалицилат (пептобисмол). Он часто был эффективен, но вышел из употребления, поскольку его механизм действия оставался непонятным. Сегодня стало понятно, что эффект пепто-бисмола был обусловлен тем, что соли висмута действуют на Helicobacter pylori как антибиотик. На сегодняшний день большинство случаев язв желудка и двенадцатиперстной кишки, гастритов и дуоденитов с доказанной лабораторными тестами хеликобактерной этиологией, особенно в развитых странах, лечат антибиотиками, эффективными против Helicobacter pylori.


Хотя Helicobacter pylori остаётся наиболее медицински значимой бактерией, способной обитать в желудке человека, у других млекопитающих и некоторых птиц были найдены другие представители рода Helicobacter. Некоторые из них способны заражать и человека. Виды рода Helicobacter были также обнаружены в печени некоторых млекопитающих, причём они способны вызывать поражения и заболевания печени.


Бактерия содержит гидрогеназу, которая может использоваться для получения энергии путём окисления молекулярного водорода, продуцируемого другими кишечными бактериями. Бактерия также вырабатывает оксидазу, каталазу и уреазу.


Helicobacter pylori обладает способностью формировать биоплёнки. способствующие невосприимчивости бактерии к антибиотикотерапии и защищающие клетки бактерий от иммунного ответа хозяина. Предполагают, что это увеличивает её выживаемость в кислой и агрессивной среде желудка.


В неблагоприятных условиях, а также в «зрелых» или старых культурах Helicobacter pylori обладает способностью превращаться из спиралевидной в круглую или шарообразную кокковидную форму. Это благоприятствует её выживанию и может являться важным фактором в эпидемиологии и распространении бактерии. Кокковидная форма бактерии не поддаётся культивированию на искусственных питательных средах (хотя может спонтанно возникать по мере «старения» культур), но была обнаружена в водных источниках в США и других странах. Кокковидная форма бактерии также обладает способностью к адгезии к клеткам эпителия желудка in vitro.


Кокковидные клетки отличаются деталями строения клеточной стенки (преобладанием N-ацетил-D-глюкозаминил-β(1,4)-N-ацетилмурамил-L-Ала-D-Глю мотива в пептидогликане клеточной стенки (GM-дипептида)), изменение строения клеточной стенки приводит к неузнаванию бактерии иммунной системой хозяина (бактериальная мимикрия).


Helicobakter pylori попадает в желудок со слюной, загрязненной пищей, недостаточно стерилизованным медицинским инструментарием.


В желудке всегда присутствует небольшое количество мочевины, которая выводится из крови через желудок и кишечник. Из мочевины при помощи собственного фермента уреазы хеликобактер образует аммиак, который, имея щелочную реакцию, нейтрализует соляную кислоту и создает благоприятные условия для микроорганизма. Другой фермент, продуцируемый бактерией – муциназа – разрушает белок муцин в желудочной слизи и разжижает слизь. Благодаря этому Helicobakter pylori проникает в слой защитной слизи и прикрепляется к эпителиальным клеткам слизистой оболочки в антральном отделе желудка.


Хеликобактер может прикрепляться только к слизеобразующим клеткам цилиндрического эпителия. Клетка эпителия повреждается, ее функция снижается. Далее хеликобактерии быстро размножаются и заселяют всю слизистую оболочку в антральном отделе желудка. В слизистой оболочке возникает воспалительный процесс в связи с тем, что большое количество других ферментов, вырабатываемых микроорганизмом приводят к разрушению мембран клеток, защелачиванию нормальной кислой среды желудка. Аммиак действует на эндокринные клетки желудка, усиливая продукцию гормонального вещества гастрина и снижая продукцию соматотропина, в результате усиливается секреция соляной кислоты. Постепенно возникает и усиливается воспалительная реакция слизистой оболочки желудка.


Helicobakter pylori продуцирует вещества назывемые цитотоксинами. Эти вещества вызывают повреждение клеток слизистой оболочки и могут привести к развитию эрозии и язвы желудка. Если же хеликобактерии не выделяют этих веществ, то язва не образуется и процесс останавливается на стадии хронического гастрита.


Лекарственные препараты


Антисекреторные препараты


Блокаторы Н 2 -рецепторов гистамина


Механизм действия блокаторов Н2 – рецепторов гистамина основан на ликвидации эффекта гистамина при конкуренции с ним на уровне Н2 - гистаминовых рецепторов обкладочной клетки. Антагонисты Н2 – рецепторов «распознают» его, но не способны его активировать и вызвать формирование вторичных мессенджеров. Общий принцип химического строения Н2 – блокаторов одинаков, однако конкретные соединения отличаются от гистамина и друг от друга, например, алифатическими радикалами (циметидин содержит в качестве основы молекулы имидозольный гетероцикл, ранитидин является производным фурана, фамотидин и низатидин – тиазола).


Эффективное подавление базальной и стимулированной кислотной продукции (при стимуляции не только гистамином, но и ацетилхолином, инсулином, кофеином, и при приеме пищи) – важнейшее качество антагонистов Н2 – рецепторов. В 80-е гг. ХХ века блокаторы Н2 - рецепторов гистамина терапией выбора в лечении язвенной болезни двенадцатиперстной кишки и желудка. Их внедрение в клиническую практику привело к сокращению сроков заживления язвы и числа госпитализаций по поводу этого заболевания в глобальном масштабе, позволило улучшить качество жизни сотен язвенных больных.


Цимнтидин обладает различными побочными эффектами: диарея, боли в мышцах, аллергические реакции, головная боль, головокружение, депрессия, нейро - и тромбоцитопения, гинекомастия и импотенция. Всвязи с этим его применение в последнее время сократилось.


Ранитидин обычно хорошо переносится. Побочные эффекты наблюдаются реже, чем у циметидина. Препараты II поколения, к которым относится ранитидин, гораздо гораздо сильней, чем представитель I поколения – циметидин, снижают желудочную секрецию; они не обладают антиандрогенным и гепатотоксическим действием, не повышают уровень креатина в плазме крови, не вступаю т во взаимодействие с системой цитохрома Р450 в печени, следовательно, не влияют на метаболизм таких препаратов, как барбитураты, фенотиазиновые и антигистаминовые средства, стероидные гормоны и др..


Роксатидин


Возможные побочные эффект: диспепсия, аллергические реакции, головная боль. Редко - нарушение сна, лейкопения, тромбоцитопения.


Фамотидин относится к III поколению блокаторов Н2 – рецепторов гистамина. Этот препарат может использоваться у больных с почечной недостаточностью (в более низких дозах – в соответствии со степенью снижения уровня креатина). Известно, что фамотидин превосходит по своей активности ранитидин, роксатидин, циметидин. Доза фамотидтна равная 5 мг, эквивалентна 300 мг циметидина. Эффект циметидина, ранитидина и фамотидина наступает примерно в одинаковые сроки после приема, однако продолжительность действия фамотидина значительно больше – в 2 раза по сравнению с циметидином.


По структуре и действию близок к фамотидину.


Ингибиторы протонового насоса желудка


Ингибиторы протонной помпы блокируют работу непосредственно Н +,К + - АТФазы - протонной помпы париетальной клетки, которая оказыва­ется «выведенной из-под контроля» рецепторов ее базолатеральной мембра­ны.


Ингибиторы протонной помпы - производные бензимидазола. Эти со­единения являются слабыми основаниями, которые накапливаются в кислой среде секреторных канальцев париетальной клетки в непосредственной бли­зости к молекуле-мишени - к протонной помпе. Там бензимидазолы претер­певают ряд изменений - протонирование и превращение в сульфенамид. В


этой форме они образуют прочные ковалентные связи с меркапто-группами протонной помпы, которая оказывается «выключенной из работы». Для того чтобы париетальная клетка вновь начала секрецию кислоты, необходим син­тез новых протонных помп, свободных от связи с ингибитором. Продолжи­тельность лечебного эффекта обусловлена скоростью обновления протонных помп. Известно, что половина молекул Н +,К + - АТФазы обновляется у чело­века за 30-48 часов.


Обладая высокой липофильностью, омепразол легко проникает в па­риетальные клетки слизистой оболочки желудка, концентрируется в них и оказывает цитопротекторное действие. Возможные побочные эффекты: дис­пепсические явления, кандидоз ЖКТ, нарушение сна, нарушение функции печени, гинекомастия, импотенция, угнетение кроветворения, перифериче­ские отеки, аллергические реакции и др.


Эзомепразол


Является изомером омепразола (s-изомер). Отличается от последнего лучшей биодоступностью, большей эффективностью и длительностью дейст­вия. Доза: 10-40 мг 1раз в день.



Блокаторы H2 - гистаминовых рецепторов


Роксатидин — Н2 - блокатор 5-го поколения


Из истории Н2 - блокаторов Править


В начале XX века физиолог Генри Дейл и химик Джорж Баргер обнаружили неизвестное ранее биологически активное вещество, в дальнейшем идентифицированное как β-имидазолил-этиламин и позже получившее наименование гистамин. Несмотря на то, что Дейл много занимался исследованием гистамина, он не обратил внимание на его роль в секреции желудком соляной кислоты. И только после открытия этой роли учеником Ивана Павлова Львом Попельским (в 1916 году ), Дейл в опытах на животных установил, что введение гистамина, увеличивая желудочную секрецию, способствует развитию язвенной болезни. В 1936 году Дейл за работы в этой области получил Нобелевскую премию .


Несмотря на значительные усилия, длительное время не было найдено вещество, тормозящее кислотостимулирующее действие гистамина, и, только в 1972 году Джэймс Блэк. работавший в фирме «Smith Kline and French» (сегодня относится к фирме «GlaxoSmithKline »), Великобритания. испробовав более 700 разных структур, обнаружил, что соединение буримамид. содержащее имидазольное кольцо в боковой цепи, действует на рецепторы желудка (позже названые Н2 - рецепторами). За идентификацию Н2 - рецепторов и разработку лекарственных средств, блокирующих их, Блэк в 1988 году был удостоен Нобелевской премии [1] .


В 1975 - м году появился циметидин («Smith Kline and French»), в 1979 - м — ранитидин («Smith Kline and French»), в 1984 - м — фамотидин («Merck »), в 1987 - м — низатидин («Eli Lilly and Company », США). Н2 - блокаторы сразу стали «золотым стандартом» терапии кислотозависимых заболеваний, а ранитидин к 1988 году — наиболее продаваемым рецептурным препаратом и оставались ими до появления ингибиторов протонного насоса (омепразола ).


Клиническое использование Править


Н2 - блокаторы часто используются при лечении язвенной болезни. Это связано прежде всего с их способностью уменьшать секрецию соляной кислоты. Кроме того, Н2 - блокаторы подавляют продукцию пепсина. увеличивают выработку желудочной слизи, повышают синтез простагландинов в слизистой оболочке желудка, увеличивают секрецию бикарбонатов. улучшают микроциркуляцию, нормализуют моторную функцию желудка и двенадцатиперстной кишки [2] .


Н2 - блокаторы также применяются при лечении широко круга заболеваний желудочно-кишечного тракта, в том числе:


Поколения Н2 - блокаторов Править


Принята следующая классификация Н2 - блокаторов по поколениям [4] :


Циметидин, Н2 - блокатор I поколения, обладает серьёзными побочными проявленими: он блокирует периферические рецепторы мужских половых гормонов (андрогенные рецепторы), существенно снижая потенцию и приводит к развитию импотенции и гинекомастии. Также возможны диарея. головные боли. транзиторные артралгии и миалгии. блокирование системы цитохрома Р450, повышение уровня креатинина в крови, поражение центральной нервной системы. гематологические изменения, кардиотоксические эффекты, иммуносупрессивное действие [1] [2] .


Ранитидин имеет меньше типичных для циметидина побочных эффектов, а препараты последующих поколений — ещё меньше. При этом активность фамотидина в 20—60 раз превышает активность циметидина и в 3-20 раз активность ранитидина. По сравнению с ранитидином фамотидин более эффективно повышает рН и снижает объем желудочного содержимого. Длительность антисекреторного действия ранитидина — 8-10 часов, а фамотидина — 12 часов [1] .


Н2 - блокаторы IV и V поколений низатидин и роксатидин на практике мало чем отличаются от фамотидина и не имеют перед ним существенных преимуществ, а роксатидин даже немного проигрывает фамотидину в кислотоподавляющей активности [4] .


Прочие Н2 - блокаторы Править








style="display:inline-block;width:300px;height:250px"
data-ad-client="ca-pub-6667286237319125"
data-ad-slot="5736897066">

Если роды в 32 недели что делать





Роды в 32 недели: причины и возможные осложнения


Каждая беременная женщина хочет родить своего малыша в срок. Но иногда возникают ситуации, когда это становится невозможным. Роды в 32 недели начинаются, несмотря на все старания врачей.


Если роды происходят в сроке 28-37 недель, то они называются преждевременными. Их возникновение может быть связано с разными причинами, большинство из которых возникли не по вине женщины.


Почему же возникают роды в 32 недели?


Условно выделяют три группы причин:


1.Связанные с состоянием здоровья матери:


а) Несостоятельность шейки матки (она короткая или зияет). Шейка матки может укорачиваться как под влиянием гормонального дисбаланса в организме, так и при частых абортах. Также нарушение удерживающей ребенка функции шейки матки может быть ее травма во время предыдущих родов, а также наличие многоплодной беременности (когда двойня или тройня). Клеммы или другие фиксаторы, накладываемые на шейку во время беременности, не являются гарантией того, что не наступят роды в 32 недели или раньше.


б) Пороки развития матки (то, что у матери с рождения): однорогая матка, наличие внутриматочной перегородки и так далее.


в) Инфекционные болезни матери (грипп, краснуха, болезнь Боткина, заболевания, передающиеся половым путем и так далее).


г) Хронические заболевания матери: гипертония, сахарный диабет, пороки сердца, пиелонефриты.


2. Пороки развития плода.


3. Осложнения беременности:


а) Гестоз – осложнение второй половины беременности, когда повышается давление, в моче определяется белок и появляются отеки. Может быть только один признак из трех вышеперечисленных. Роды в 32 недели при гестозе – это способ, которым природа пытается помочь матери и ребенку чувствовать себя лучше.


б) Конфликт матери и ребенка по группе крови или резус-фактору.


в) Неправильное положение плода.


г) Низкое расположение плаценты.


д) Преждевременная отслойка плаценты. Это грозное осложнение беременности, сопровождающееся кровотечением. В этом случае нужно срочно вызвать «Скорую» и лечь в горизонтальное положение.


Часто преждевременные роды возникают в совокупности причин. Роды в 32 недели также может вызвать падение матери или травма ее живота.


Что делать при преждевременных родах?


Если начались роды в 32 недели, то нужно, прежде всего, успокоиться. К этому моменту все органы малыша уже сформированы, но еще недостаточно зрелые. А уровень современной медицинской аппаратуры позволяет выходить таких малышей без каких-либо последствий для них.


Главное, чтобы при первых же признаках родов такая женщина могла вовремя обратиться в роддом. Есть вероятность, что схватки – ложные и под воздействием определенных препаратов, расслабляющих матку, роды прекратятся. Даже если этого не произойдет, женщине должны успеть ввести гормон коры надпочечников – Дексаметазон. Он нужен для того, чтобы родившийся раньше срока малыш мог начать самостоятельно дышать — под воздействием Дексаметазона начнет вырабатываться сурфактант – специальное вещество, не позволяющее спадаться самым важным участочкам легкого — альвеолам, которые и обеспечивают попадание кислорода в кровь любого человека.


Автор: Мария Кривега (Fareaway)


Читайте также статьи:



  • Похудение во время беременности

Во время беременности у женщины полностью перестраивается гормональная система. Поэтому это время лучше всего подходит для перехода на здоровый образ жизни, похудения и омоложения. Возможно ли поху.



  • Плаксивость во время беременности

    Беременность – это очень тяжелый процесс, на протяжении которого будущая мама много переживает, радуется и одновременно грустит, ее посещают смешанные чувства. И очень часто девушек одолевает плаксиво.



  • Можно ли есть мед во время беременности

    Можно бесконечно перечислять полезные свойства меда, какую важную роль он играет для человеческого организма. Но у многих девушек часто возникает вопрос, можно ли употреблять мед во время беременности.



  • Хламидиоз во время беременности

    Что такое хламидиоз и как он проявляется? Хламидиоз представляет собой одну из наиболее распространенных инфекций, которая передается половым путем. Возбудителями этого заболевания являются хламидии.



  • Полезна ли клубника во время беременности

    В чудесный период ожидания малыша у будущей мамы частенько преобладают два желания: вкусно полакомиться для поднятия настроения и при этом получить как можно больше витаминов, которые являются фундаме.



    32 неделя беременности


    Срок в 32 недели беременности открывает новый рубеж, который достигли будущая мама и малыш. Существует поверье, что если ребёнок родился в этот период, то он легче адаптируется, чем восьмимесячные малыши, но это не так. Для малыша важна каждая неделька, прожитая внутриутробно, что повышает его шансы на здоровую и полноценную жизнь. Именно поэтому будущим мамочкам следует сделать всё возможное для того, чтобы предотвратить появление преждевременных родов: ограничить секс на 32 неделе беременности, оградить контакт с людьми, у которых простуда, обеспечивать полноценное питание, посещать женскую консультацию, наблюдать развитие беременности и обращать внимание на шевеления плода.


    Сколько по обычному календарю месяцев получается на сроке в 32 недели? Если быть точным, то тридцать вторая неделя – это семь месяцев, начало восьмого. По лунному календарю данный срок характеризуется 8 месяцами, то есть до родов осталось 2 месяца (1 месяц = 28 дням, а длительность периода вынашивания составляет 10 месяцев).


    Содержание


    Состояние и развитие ребёнка


    В тридцать две недели вес ребёнка составляет примерно 1700-1800 грамм, а нормы роста – 43-45 см. Сколько весит малыш можно определить при помощи современных аппаратов УЗИ. Срок от 32 до 33 недель также характеризуется тем, что плод уже перевернулся головкой вниз, готовясь к предстоящим родам. Так как ножки ребёнка упираются в рёбра будущей мамы, его шевеления могут вызывать болезненные ощущения. Живот заметно опустился, что обусловлено тем, что малыш сменил своё положение.


    Активные шевеления ребёнка приходятся на какой-то определённый период, так как ближе к 33 неделе малыш уже сформировал для себя режим сна и бодрствования. Активничает малыш в основном в ночные часы, что составляет всего 10% от общего времени. Остальные 90% времени плод тратит на сон и развитие, что позволяет ему быстро набирать вес и расти, готовясь к появлению на свет.


    Развитие плода с 32 по 33 неделю происходит довольно активно:



    • Ножки и ручки становятся пухлее;

    • Кожа становится гладкой;

    • Малыш прибавляет вес;

    • Исчезают морщинки на лице;

    • Дозревают лёгкие.


    В срок от 32 до 33 недель плод практически завершает своё развитие. Головной мозг полностью сформировывается, и его кора покрывается извилинами. Практически все рефлексы, нервные реакции и циклы активности достигают необходимые нормы. Именно поэтому преждевременных родов в данный период бояться не следует, так как плод уже готов к самостоятельной жизни, вне утробы матери. Развитие органов зрения, слуха и психически-эмоционального состояния на сроке около 33 недель также достигает нормы. Его шевеления становятся более сильными, но менее активными, что связано с нехваткой места в животике.


    Существует опасность преждевременных родов на сроке от 32 до 33 недель, но, несмотря на это будущая мама и врач акушер-гинеколог должны стремиться предотвратить появление ребёнка на свет раньше положенного времени, если у вас не двойня. Существуют следующие показатели, от которых может возникнуть угроза преждевременных родов:



    1. Двойня;

    2. Маловодие и многоводие;

    3. Простуда;

    4. Выделения кровянистого характера;

    5. Если тянет или болит живот;

    6. Кислородное голодание;

    7. Лишний вес;

    8. Какие-либо отклонения от нормы.


    Состояние будущей матери — срок от 32 до 33 недель


    Живот на данном сроке приподнимается над лоном на 34-35 см и доставляет массу неудобства беременной женщине. Вес плода не позволяет уже будущей мамочке лежать на спине, что в большинстве случаев вызывает головокружение.


    Вес матки способствует передавливанию нижней полой вены, по которой кровь попадает к сердцу от нижней части туловища, что приводит к ухудшению кровообращения в ногах беременной женщины. От этого также страдает плацента, что влияет на питание плода и может привести к началу преждевременных родов. Данный срок также могут сопровождать тренировочные схватки, когда твердеет живот, что не является отклонением от нормы, если не присутствуют такие патологии как многоводие или маловодие.


    Необходимые обследования и анализы на 32-33 неделе


    УЗИ на 32 неделе беременности проводится в плановом порядке и является самой важной процедурой. Именно на данном сроке при помощи современных аппаратов УЗИ можно увидеть ребёнка целиком, определить его вес и рост. Также при помощи 3D УЗИ можно различить черты лица малыша, все части его тельца и даже понаблюдать шевеления.


    Именно благодаря процедуре УЗИ можно определить прогнозировать беременность, определить её дальнейшее течение и получить расклад для предстоящих родов. На сроке 32-33 недели при помощи УЗИ проводится следующий ряд исследований:



    • Определяется положение малыша в матке;

    • Исключается тазовое предлежание;

    • Исключается маловодие или многоводие;

    • Исключается недостаточное питание через плаценту:

    • Определяется возможная угроза преждевременных родов.


    При проведении УЗИ на сроке около 33 недель у разных беременных женщин могут существенно отличаться показатели, такие как вес, рост, питание и развитие ребёнка. Расшифровка проведённой процедуры УЗИ проводится во время очередного посещения акушера-гинеколога, в соответствии с международными нормами и показателями.


    Отклонения от нормы при проведении УЗИ – угроза преждевременных родов:



    1. Патология плаценты – данный срок характеризуется нахождением плаценты на стенке матки или в дне не меньше чем на 5 см от внутреннего зева. Если имеются некоторые отклонения, то это называется частичное предлежание или полное предлежание плаценты. Иногда предлежание плаценты становится причиной преждевременных родов или необходимости проведения кесаревого сечения. Предлежание является не единственной патологией плаценты, которую можно определить при помощи ультразвукового исследования. При помощи данного обследования определяется толщина органа и степень зрелости;

    2. Тазовое предлежание плода – часто случается так, что на сроке в 7 месяцев ставится диагноз «тазовое предлежание плода». Тазовое предлежание говорит о том, что малыш находится ножками вниз и ещё не готов к естественному появлению на свет. Его шевеления могут доставлять будущей матери массу неудобств, которые выражаются сильными резями в области промежности. Большую опасность подобная патология вызывает, если у беременной будет двойня, так как тазовое предлежание обоих малышей на данном сроке уже не изменится. При обычной беременности, тазовое предлежание на семимесячном сроке, в 97% разрешается само собой, то есть малыш изменяет своё тазовое положение и переворачивается головкой вниз, готовясь к естественному появлению на свет. Тазовое положение малыша не представляет угрозу для преждевременных родов, а является показанием к назначению кесаревого сечения; Патология околоплодных вод – многоводие и маловодие. Маловодие представляет собой уменьшение околоплодных вод, общее количество которых не превышает 1,5 литров. Многоводие указывает на излишки околоплодной жидкости, что также влечёт за собой определённые последствия. Определить маловодие или многоводие можно при помощи ультразвукового исследования, расшифровка которого указывает на наличие патологических состояний плода и общего течения беременности. Маловодие и многоводие, при несвоевременном лечении может усугубляться. Встречается маловодие и многоводие примерно у 5 женщин из 100. Существует умеренное и выраженное маловодие: индекс амниотической жидкости при умеренном – 2-5 см, при выраженном – менее 2 см. Маловодие вызывает серьёзные проблемы у будущего ребёнка: внутриутробную задержку в развитии и кислородное голодание. Также маловодие может стать причиной преждевременных родов.


    Выделения на сроке от 32 до 33 недель


    Выделения на 32-33 неделях беременности должны носить умеренный характер, то есть быть не обильными. Выделяемая слизь должна быть прозрачной и без запаха, а также не вызывать раздражения кожи. Выделения регулируются при помощи гормонов, вырабатываемых яичниками, поэтому интенсивность выделений увеличивается при фазах менструального цикла.


    На 32 неделе беременности женский организм находится в состоянии, приближённом ко второй фазе менструального цикла. Вторая фаза менструации сопровождается выработкой большого количества прогестерона, который и является причиной обильных выделений. Именно поэтому данный срок характеризуется обильными влагалищными выделениями, что не является патологией.


    Особое внимание следует обратить на выделения, имеющие следующую симптоматику:



    • Сукровичные или коричневатые, при которых тянет и болит живот;

    • Творожные выделения, имеющие кислый запах, сопровождающиеся характерным зудом и жжением;

    • Тёмно-коричневый сгусток (слизистая пробка), выходит перед родами.


    Каждая беременная женщина, желающая чтобы у неё родился здоровый и полноценный малыш, должна следить за своим здоровьем и посещать женскую консультацию в указанное акушером-гинекологом время.


    Поделиться в соц. сетях



    Можно ли рожать на 32—33 недели?


    #1. 09:17 - 03 Июнь 2011


    Это, конечно, плохо. Но если есть в роддоме хорошие детская реанимация с нормальными кувезами, есть все необходимы препараты для раскрытия легких, антибиотики, противогрибковые, возможно, будет нужен пентаглобин (очень дорогой) и, конечно,… Тогда шансы хорошие. Надо же что бы он не только выжил, но и здоровым остался.


    #2. 09:27 - 03 Июнь 2011


    Это самый опасный период в рождении ребенка, почитай в инете, информации море!


    #3. 09:32 - 03 Июнь 2011


    К сожалению у меня печальная похожая история, у девочки были проблемы с почками, в 30 недель ребенок родился, через месяц умер…


    #5. 09:42 - 03 Июнь 2011


    Да все хорошо будет, вот например из нета:_



    Календарь беременности: 32 неделя


    32-я неделя беременности: развитие плода, его вес, шевеление


    На 32-й неделе беременности плод продолжает активно расти. Практически, вся прибавка веса беременной женщины определяется увеличением массы плода. По-прежнему все питательные вещества плод получает от матери через плаценту. При недостаточности маточно-плацентарного кровообращения, вызванного преждевременным старением плаценты, запустеванием ее сосудов, отложением в ней солей кальция, нарушением доставки к плоду питательных веществ и кислорода развивается фето-плацентарная недостаточность, чреватая гипотрофией плода. Ребенок начинает отставать в росте, задерживается его развитие, нарушается работа внутренних органов и систем. Но пока все нормально, и плацента полностью выполняет возложенные на нее функции, длина тела плода становится 40-42 см, его масса увеличивается до 1800 и более граммов, диаметр головки достигает 79,9 мм, поперечник грудной клетки – 82.1 мм, а живота – 84,8 мм.


    К 32-й неделе беременности кожа плода приобретает светлый розовый оттенок. Лануго практически исчезает, первородная смазка смывается и остается только в естественных складочках тела. Волосы на голове становятся более толстыми, но по-прежнему сохраняют свою мягкость и остаются редкими.


    Совершенствуется работа желез внутренней секреции – гипофиза, щитовидной и околощитовидных желез, поджелудочной железы, надпочечников, половых гонад. Все эти структуры принимают непосредственное участие в обмене веществ и работе всех систем организма.


    В организме плода продолжает вырабатываться вазопрессин и окситоцин, помогающие организму женщины в формировании родовой доминанты и подготовке молочных желез к лактации.








  • style="display:inline-block;width:300px;height:250px"
    data-ad-client="ca-pub-6667286237319125"
    data-ad-slot="5736897066">

    Saturday, November 26, 2016

    Если ребенок ходит туго что делать





    Твердый стул у ребенка


    Почему у ребенка твердый стул?


    Если ребенок туго какает, это может быть вызвано:



    • структурными нарушениями кишечника;

    • нарушениями работы ЖКТ (в частности, ферментативной недостаточностью);

    • неправильным питанием;

    • стрессом.


    Чаще всего твердый стул ребенка вызывается нерациональным питанием. Если в питании ребенка присутствует избыток мучной, мясной, острой, соленой пищи, а также сладостей, нормального стула (а нормой считается опорожнение кишечника один раз в сутки) у него быть не может. Очень твердый кал у ребенка может быть вызван также чрезмерной тягой к бананам. Хотя бананы являются очень полезной пищей растительного происхождения, у многих детей они вызывают запоры.


    В случае, если вы замечаете твердый стул у грудного ребенка, внимание следует обращать на питание его матери или же побочные эффекты, которые имеются у детских смесей (для детей-искусственников). Проблемы со стулом у кормящей матери необходимо скажутся на самочувствии и самого ребенка, потому так важно следить за тем, чтобы в ее рационе было достаточно растительной пищи, а также свежих кисломолочных продуктов.


    Если же проблемы с регулярностью стула начались у ребенка в связи с переходом на новую смесь, данный признак свидетельствует в пользу того, что, возможно, данная смесь - не лучший выбор для вашего малыша.


    Как помочь, если у ребенка очень твердый стул?



    1. Увеличить количество потребляемой в течение дня жидкости.

    2. Ввести в рацион побольше свежих фруктов и овощей.

    3. Минимизировать потребление углеводной пищи (сладостей, мучных изделий, картофеля).

    4. Добавлять к пище свежее растительное масло.

    5. Ежедневно кормить ребенка свежими кисломолочными продуктами (желательно, собственного производства).

    6. Заменить свежий пшеничный хлеб на хлеб из муки грубого помола и отрубей.

    7. Заставлять ребенка побольше двигаться (особенно полезны упражнения с приседаниями).

    8. Делать массаж живота ребенка (совершая круговые движения по часовой стрелке).


      Facebook Вконтакте Одноклассники


    Отзывы и комментарии


    Здравствуйте, у нас была похожая ситуация. От всех назначений "волосы дыбом" встают. А выход из ситуации нашли сами. Какую водичку пьёт ваш ребёнок, ведь это ОЧЕНЬ ВАЖНО. Вода очищенная природным фильтром CORAL-MINE(кораловая вода) почитайте за неё в инете. Она ЖИВАЯ ВОДА. Пить её перед едой за 30 минут. через несколько дней уже виден результат.


    У нас была подобная ситуация-ребенок ( 1 г.9 мес) очень долго (месяца 3-4 ) ходил по большому только горохом. Ни к кому не обращались, ничего не делали-может переросла, может помогло то что начала каждый день давать смесь на блендере ( банан, пол яблока, пол киви, творог-летом плюс клубника 2 шт, малина жменька, груша 0,5). Столько ингридиентов в день никто не захочет есть, а на блендере за раз и с удовольствием


    И нам помог блендер. Нам 2.4 какали как овечка. Ребенок у меня мясной, овощи и фрукты в нее не засунешь, поэтому смешиваю банан, яблоко, грушу, вареную морковь, ложку овсяной или манной кашки, потом все это в бутылочку, даю такую смесь перед сном в обед и на ночь. Если заболели и назначили антибиотики, то в бутылку еще и Линекс высыпаю по 2 капсулы. И все ОК.


    Юрата 22 ноября 2013, 11:51


    у детей с таким стулом проблема с распределением желчи и ферментацией! поможет хороший гастроэнтеролог!



    У сына были похожие проблемы (трусы пачкал, но на гошок отказывался садиться и не какал полноценно) месяца полтора назад, после 5 дневного запора рванули в ДГБ в Колпино(там лучшее детское проктологическое отделение) - посмотрел врач, поставил суперсвечку какую-то, потом клизма и домой. Забито было у него прилично. Ребенок наревелся там, до сих пор помнит.


    Чем я лечила (что помогло, не знаю)


    1. Диета (нежирная пищи, никаких перекусов, вегетарианские супы. Суп - ежедневно обязательно)


    2. Наринэ в порошке - я давала целый пакетик до еды ближе к вечеру 1 раз в день


    3. Гомеопатия Эдас 924 (2 горошка за 30 мин до еды 3 раза в день), через неделю -2 раза в день, потом 1, потом отменила совсем.


    Наринэ сейчас уже тоже не пьем. Все нормализовалось, слава Богу!


    Осталась только диета, очень строгая.


    Кстати, дома пару раз уже после поездки к проктологу ставили сначала свечку с облепиховым маслом(не помогала), потом клизму, когда не было стула 3 дня. Ребенок знает, если не будет какать - будем клизму ставить. Куда деваться-то.


    Обязательно положительно закрепляйте, когда покакает, но не зацикливайтесь на этом. Проблема во многом все-таки психологическая


    Не запускайте, нам еще помогло проигрывание ситуаций с горшком и игрушками его любимыми. Сыну 2г6м



    моему сыну 2 месяца плохо туго ходит в туалет что делать7


    fortune Знаток (470) 7 лет назад


    Вам нужно давать ребенку Лакто и Бифидобактерии хорошие. У него явный дисбактериоз.


    Юлия Борисовна Просветленный (27960) 7 лет назад


    все очень просто


    В среднем, у младенцев первых недель жизни бывает 4 дефекации за сутки с постепенным уменьшением их количества с возрастом. Часто родителям кажется, что их ребенок какает слишком редко, и они считают, что у их ребенка запор, требующий немедленного вмешательства. Но, на самом деле, у малышей, особенно находящихся на грудном вскармливании, истинные запоры бывают редко. Грудное молоко настолько хорошо усваивается, что дефекация у малышей может проходить раз в неделю, или, даже раз в 2 недели. Если стул при этом мягкий или кашицеобразный, то о запоре речь не идет, даже, если дефекация, по мнению родителей, происходит редко. То же самое относится и к малышам, находящимся на искусственном вскармливании. То, что малыш тужится и кряхтит во время дефекации, совсем не говорит о том, что у него запор, при условии, что стул мягкий или кашицеобразный. Помните также, что железо, находящееся во всех детских смесях, обогащенных железом не вызывает запор.


    Н-ко слов о том, когда надо обращаться к врачу.








    style="display:inline-block;width:300px;height:250px"
    data-ad-client="ca-pub-6667286237319125"
    data-ad-slot="5736897066">

    Антагонисты допаминовых рецепторов





    Противорвотное средство-дофаминовых рецепторов антагонист центральный - Группа - Перечень препаратов


    Веро-метоклопрамид


    Фармакологическое действие: Противорвотное средство, является специфическим блокатором дофаминовых (D2) и серотониновых рецепторов. Оказывает противорвотное действие, устраняет тошноту и икоту. Снижает двигательную активность пищевода, повышает тонус нижнего сфинктера пищевода, уско.


    Показания: Рвота, тошнота, икота различного генеза, в некоторых случаях может быть эффективен при рвоте, вызванной лучевой терапией или приемом цитостатиков, атония и гипотония желудка и кишечника (в частности, послеоперационная); дискинезия желчевыводящих путей; ре.


    Фармакологическое действие: Противорвотное средство, является специфическим блокатором дофаминовых (D2) и серотониновых рецепторов. Оказывает противорвотное действие, устраняет тошноту и икоту. Снижает двигательную активность пищевода, повышает тонус нижнего сфинктера пищевода, уско.


    Показания: Рвота, тошнота, икота различного генеза, в некоторых случаях может быть эффективен при рвоте, вызванной лучевой терапией или приемом цитостатиков, атония и гипотония желудка и кишечника (в частности, послеоперационная); дискинезия желчевыводящих путей; ре.


    Фармакологическое действие: Противорвотное средство, является специфическим блокатором дофаминовых (D2) и серотониновых рецепторов. Оказывает противорвотное действие, устраняет тошноту и икоту. Снижает двигательную активность пищевода, повышает тонус нижнего сфинктера пищевода, уско.


    Показания: Рвота, тошнота, икота различного генеза, в некоторых случаях может быть эффективен при рвоте, вызванной лучевой терапией или приемом цитостатиков, атония и гипотония желудка и кишечника (в частности, послеоперационная); дискинезия желчевыводящих путей; ре.


    Диметпрамид


    Фармакологическое действие: Противорвотное средство, по структуре и механизму действия близок к сульпириду и метоклопрамиду. Блокирует дофаминовые D2-рецепторы триггерной зоны рвотного центра. Ускоряет моторику и улучшает кровоснабжение органов ЖКТ.


    Показания: Тошнота, рвота (в т. ч. в послеоперационном периоде, при лучевой терапии, химиотерапии онкологических больных) - профилактика и купирование.


    Домперидон


    Фармакологическое действие: Блокирует периферические и центральные (в триггерной зоне головного мозга) дофаминовые рецепторы, устраняет ингибирующее влияние дофамина на моторную функцию ЖКТ и повышает эвакуаторную и двигательную активность желудка. Оказывает противорвотное действие.


    Показания: Рвота и тошнота различного генеза (в т. ч. на фоне функциональных и органических заболеваний, инфекций, при токсемии, лучевой терапии, нарушениях диеты, лекарственного генеза - прием морфина, апоморфина, леводопы и бромокриптина; при проведении эндоскопиче.


    Фармакологическое действие: Блокирует периферические и центральные (в триггерной зоне головного мозга) дофаминовые рецепторы, устраняет ингибирующее влияние дофамина на моторную функцию ЖКТ и повышает эвакуаторную и двигательную активность желудка. Оказывает противорвотное действие.


    Показания: Рвота и тошнота различного генеза (в т. ч. на фоне функциональных и органических заболеваний, инфекций, при токсемии, лучевой терапии, нарушениях диеты, лекарственного генеза - прием морфина, апоморфина, леводопы и бромокриптина; при проведении эндоскопиче.


    Фармакологическое действие: Блокирует периферические и центральные (в триггерной зоне головного мозга) дофаминовые рецепторы, устраняет ингибирующее влияние дофамина на моторную функцию ЖКТ и повышает эвакуаторную и двигательную активность желудка. Оказывает противорвотное действие.


    Показания: Рвота и тошнота различного генеза (в т. ч. на фоне функциональных и органических заболеваний, инфекций, при токсемии, лучевой терапии, нарушениях диеты, лекарственного генеза - прием морфина, апоморфина, леводопы и бромокриптина; при проведении эндоскопиче.


    Фармакологическое действие: Противорвотное средство, является специфическим блокатором дофаминовых (D2) и серотониновых рецепторов. Оказывает противорвотное действие, устраняет тошноту и икоту. Снижает двигательную активность пищевода, повышает тонус нижнего сфинктера пищевода, уско.


    Показания: Рвота, тошнота, икота различного генеза, в некоторых случаях может быть эффективен при рвоте, вызванной лучевой терапией или приемом цитостатиков, атония и гипотония желудка и кишечника (в частности, послеоперационная); дискинезия желчевыводящих путей; ре.


    Фармакологическое действие: Противорвотное средство, является специфическим блокатором дофаминовых (D2) и серотониновых рецепторов. Оказывает противорвотное действие, устраняет тошноту и икоту. Снижает двигательную активность пищевода, повышает тонус нижнего сфинктера пищевода, уско.


    Показания: Рвота, тошнота, икота различного генеза, в некоторых случаях может быть эффективен при рвоте, вызванной лучевой терапией или приемом цитостатиков, атония и гипотония желудка и кишечника (в частности, послеоперационная); дискинезия желчевыводящих путей; ре.


    Метоклопрамид-Акри


    Фармакологическое действие: Противорвотное средство, является специфическим блокатором дофаминовых (D2) и серотониновых рецепторов. Оказывает противорвотное действие, устраняет тошноту и икоту. Снижает двигательную активность пищевода, повышает тонус нижнего сфинктера пищевода, уско.


    Показания: Рвота, тошнота, икота различного генеза, в некоторых случаях может быть эффективен при рвоте, вызванной лучевой терапией или приемом цитостатиков, атония и гипотония желудка и кишечника (в частности, послеоперационная); дискинезия желчевыводящих путей; ре.


    Метоклопрамид-ФПО


    Фармакологическое действие: Противорвотное средство, является специфическим блокатором дофаминовых (D2) и серотониновых рецепторов. Оказывает противорвотное действие, устраняет тошноту и икоту. Снижает двигательную активность пищевода, повышает тонус нижнего сфинктера пищевода, уско.


    Показания: Рвота, тошнота, икота различного генеза, в некоторых случаях может быть эффективен при рвоте, вызванной лучевой терапией или приемом цитостатиков, атония и гипотония желудка и кишечника (в частности, послеоперационная); дискинезия желчевыводящих путей; ре.


    Фармакологическое действие: Блокирует периферические и центральные (в триггерной зоне головного мозга) дофаминовые рецепторы, устраняет ингибирующее влияние дофамина на моторную функцию ЖКТ и повышает эвакуаторную и двигательную активность желудка. Оказывает противорвотное действие.


    Показания: Рвота и тошнота различного генеза (в т. ч. на фоне функциональных и органических заболеваний, инфекций, при токсемии, лучевой терапии, нарушениях диеты, лекарственного генеза - прием морфина, апоморфина, леводопы и бромокриптина; при проведении эндоскопиче.


    Фармакологическое действие: Блокирует периферические и центральные (в триггерной зоне головного мозга) дофаминовые рецепторы, устраняет ингибирующее влияние дофамина на моторную функцию ЖКТ и повышает эвакуаторную и двигательную активность желудка. Оказывает противорвотное действие.


    Показания: Рвота и тошнота различного генеза (в т. ч. на фоне функциональных и органических заболеваний, инфекций, при токсемии, лучевой терапии, нарушениях диеты, лекарственного генеза - прием морфина, апоморфина, леводопы и бромокриптина; при проведении эндоскопиче.


    Фармакологическое действие: Блокирует периферические и центральные (в триггерной зоне головного мозга) дофаминовые рецепторы, устраняет ингибирующее влияние дофамина на моторную функцию ЖКТ и повышает эвакуаторную и двигательную активность желудка. Оказывает противорвотное действие.


    Показания: Рвота и тошнота различного генеза (в т. ч. на фоне функциональных и органических заболеваний, инфекций, при токсемии, лучевой терапии, нарушениях диеты, лекарственного генеза - прием морфина, апоморфина, леводопы и бромокриптина; при проведении эндоскопиче.


    Фармакологическое действие: Блокирует периферические и центральные (в триггерной зоне головного мозга) дофаминовые рецепторы, устраняет ингибирующее влияние дофамина на моторную функцию ЖКТ и повышает эвакуаторную и двигательную активность желудка. Оказывает противорвотное действие.


    Показания: Рвота и тошнота различного генеза (в т. ч. на фоне функциональных и органических заболеваний, инфекций, при токсемии, лучевой терапии, нарушениях диеты, лекарственного генеза - прием морфина, апоморфина, леводопы и бромокриптина; при проведении эндоскопиче.



    Большая Энциклопедия Нефти Газа


    Допаминовый рецептор


    Страница 1


    Допаминовые рецепторы находятся в двух взаимопревращающихся состояниях. Вытеснение этого антагониста другими антагонистами дает аналогичные характеристики связывания.


    Идентификацию допаминовых рецепторов проводят методом радиолигандного связывания. Чтобы получить возможность представить совокупность событий, развертывающихся в пре - и постсинаптических частях синапса, в нашей лаборатории Е. К. Подгорная и О. В. Галкина разработали и применили новый методический подход, позволяющий выявить связь между параметрами постсинаптиче-ского допаминового связывания и содержанием моноаминов путем сочетания радиолигандного связывания и высокоэффективной жидкостной хроматографии с электрохимической детекцией. В настоящее время становится очевидным, что в механизмах модуляции памяти допаминергической системой определяющая роль принадлежит синаптическим механизмам. Даже возникающие метаболические изменения обмена допамина до синапса в пре-синаптическом нейроне могут рассматриваться лишь как дополнительный фактор вмешательства в синаптические механизмы.


    Биохимия этих допаминовых рецепторов изучена очень плохо. Очистка рецепторных белков оказалась сложной из-за отсутствия богатого источника рецепторов, например число бути-рофенонсвязывающих центров ( D2) в полосатом теле мозга быка составляет только 450 фмоль / мг белка или 50 пмоль / г ткани.


    Достаточно усилить стимул, и обучение произойдет несмотря на блокаду допаминовых рецепторов или разрушение допаминовых путей. Таким образом, допаминовая система участвует не в фиксации следа памяти, а в его модуляции.


    Участие допаминергической системы связывается с видом формирования памяти, приобретением побудительных мотивационных свойств нейтральным сигналом при сочетании его с биологически значимым стимулом. Выявлено, что на фоне блокады допаминовых рецепторов угнетается воспроизведение следа памяти, однако после исчезновения эффекта блокаторов воспроизведение усиливается.


    Итак, доказательств участия допаминергической системы в механизмах изменения процессов памяти более чем достаточно, но непосредственно в фиксации следа памяти допаминергическая система, вероятно, не участвует. Так, животные способны приобретать информацию, фиксировать след памяти на фоне действия блокаторов допаминовых рецепторов. Если же на фоне действия веществ, блокирующих допаминовые рецепторы, ослабление условной реакции и отмечается, то в дальнейшем, после снятия действия вещества, реакция проявляется в полной мере.


    Поскольку активность декарбоксилазы очень сильно снижена, был сделан вывод, что ее функцию декарбоксилирования DOPA берут на себя соседние норадренэргические и серотонинэргические нейроны. Образующийся допамин, возможно, диффундирует оттуда к месту своего действия. Увеличение концентрации допамина после применения L-DOPA, как показали измерения, тем не менее мало, так что необходимо допустить выработку сверхчувствительности допаминовых рецепторов в постсинаптической мембране рассматриваемых нейронов. Такое предположение может также объяснить удивительную селективность L-DOPA, по-скольку именно благодаря сверхчувствительности рецепторов допамин, образующийся из экзогенного DOPA, действует в основном здесь, а не в других допаминэргических участках центральной нервной системы.


    Один, DI, был открыт Грингардом в 1972 г. Грингард и Иверсен определили его как связывающий центр, который служит для активации аденилатциклазы мозга допамином. Di-Рецепторы находятся в полосатом теле, в верхнем цервикальном ганглии и в ретине. Функции DI в этих тканях неизвестны, но недавно в них обнаружены субстраты для сАМР - зависимой протеинкиназы, которая специфически регулируется при взаимодействии лекарств с DI. Допаминовые рецепторы только типа DI найдены в паращитовидных железах, где они регулируют, как известно, высвобождение паратгормона. Другой тип допаминового рецептора, D2, ингибирует аденилат-циклазу, возможно, по механизму, который аналогичен показанному на рис. 9.14. Это - единственный тип допаминового рецептора, найденный в передней доле гипофиза ( и в pars intermedia), где он опосредует допаминэргическое ингибирование высвобождения пролактина. Он также находится в полосатом теле, где его функция пока неизвестна. Рецепторы DI и D2 можно различить по связыванию с селективными лигандами: бутирофеноны, например спироперидол, связываются с D2 гипофиза быка с ДЪ 0 3 нМ, тогда как их сродство к DI на три порядка ниже.


    Один, DI, был открыт Грингардом в 1972 г. Грингард и Иверсен определили его как связывающий центр, который служит для активации аденилатциклазы мозга допамином. Di-Рецепторы находятся в полосатом теле, в верхнем цервикальном ганглии и в ретине. Функции DI в этих тканях неизвестны, но недавно в них обнаружены субстраты для сАМР - зависимой протеинкиназы, которая специфически регулируется при взаимодействии лекарств с DI. Допаминовые рецепторы только типа DI найдены в паращитовидных железах, где они регулируют, как известно, высвобождение паратгормона. Другой тип допаминового рецептора. D2, ингибирует аденилат-циклазу, возможно, по механизму, который аналогичен показанному на рис. 9.14. Это - единственный тип допаминового рецептора, найденный в передней доле гипофиза ( и в pars intermedia), где он опосредует допаминэргическое ингибирование высвобождения пролактина. Он также находится в полосатом теле, где его функция пока неизвестна. Рецепторы DI и D2 можно различить по связыванию с селективными лигандами: бутирофеноны, например спироперидол, связываются с D2 гипофиза быка с ДЪ 0 3 нМ, тогда как их сродство к DI на три порядка ниже.


    Один, DI, был открыт Грингардом в 1972 г. Грингард и Иверсен определили его как связывающий центр, который служит для активации аденилатциклазы мозга допамином. Di-Рецепторы находятся в полосатом теле, в верхнем цервикальном ганглии и в ретине. Функции DI в этих тканях неизвестны, но недавно в них обнаружены субстраты для сАМР - зависимой протеинкиназы, которая специфически регулируется при взаимодействии лекарств с DI. Допаминовые рецепторы только типа DI найдены в паращитовидных железах, где они регулируют, как известно, высвобождение паратгормона. Другой тип допаминового рецептора, D2, ингибирует аденилат-циклазу, возможно, по механизму, который аналогичен показанному на рис. 9.14. Это - единственный тип допаминового рецептора. найденный в передней доле гипофиза ( и в pars intermedia), где он опосредует допаминэргическое ингибирование высвобождения пролактина. Он также находится в полосатом теле, где его функция пока неизвестна. Рецепторы DI и D2 можно различить по связыванию с селективными лигандами: бутирофеноны, например спироперидол, связываются с D2 гипофиза быка с ДЪ 0 3 нМ, тогда как их сродство к DI на три порядка ниже.


    Страницы: 1


    . © Copyright 2008 - 2014 by Знание



    Противорвотные лекарственные средства


    Эндрю Хазбанд, PhD, Алан Уорсли, PhD, университет Сандерленда


    При определении наилучшей тактики лечения понимание механизмов действия противорвотных лекарственных препаратов имеет существенное значение. Лекарственные средства имеют разную эффективность, зависящую от причины возникновения тошноты и рвоты. И это необходимо учитывать при назначении соответствующего лечения.


    Патогенез тошноты и рвоты изучен не до конца по причине его сложности и многофакторности. Разработка единого противорвотного препарата широкого спектра действия — главная цель исследований, проводящихся в настоящее время [1].


    Существующие препараты для лечения тошноты и рвоты достаточно разнообразны. Но их эффективность зависит от правильности определения основной причины рвотной реакции. Как правило, все противорвотные лекарственные средства эффективнее предотвращают рвоту, поскольку физиологические механизмы тошноты пока мало изу-чены. Тем не менее, длительные приступы тошноты в большей степени неприятны пациентам по причине их значительного физического дискомфорта.


    Большое значение имеет и способ приема противорвотных лекарственных средств. При экстренном приеме (при активной рвоте) препараты вводятся внутривенно, внутримышечно, ректально и трансбуккально. Scopaderm (Гиосцин гидробромид) компании Novartis — единственный накожный противорвотный препарат, лицензированный в Великобритании.



    Прокинетики – список препаратов


    Прокинетики – лекарственные препараты, которые относятся к группе стимуляторов моторики желудочно-кишечного тракта. С ними связан интересный факт. Списка препаратов-прокинетиков, который признавался бы всеми врачами-гастроэнтерологами, не существует. Различные специалисты по-разному определяют такой список. Какие же препараты относятся к прокинетикам?


    Прокинетики-антагонисты дофаминовых рецепторов


    Действие прокинетиков-антагонистов основано на том, что они быстро связываются с D2-дофаминовыми рецепторами и значительно снижают их ответную реакцию на природные сигналы человеческого организма. Благодаря этому они помогают активизировать моторную функцию желудка, а также стимулировать противорвотное действие. В перечень таких препаратов-прокинетиков входят:



    • Бромоприд;

    • Домперидон;

    • Метоклопрамид;

    • Диметпрамид.


    Наиболее часто из них всех используется для лечения ЖКТ Домперидон, несмотря на то, что это прокинетик II поколения. Связано это с тем, что он не имеет значительных побочных эффектов.


    Некоторые специалисты относят к этой группе антагонистов и Итоприд. Но официально это не признано, поскольку на ацелинхолин он оказывает ингибирующее действие. Также в данную группу прокинетиков входят препараты I поколения Реглан и Церукал. А все из-за того, что их действующим веществом является метоклопрамид. При определённых обстоятельствах могут вызывать тахикардию, шум в ушах, сонливость и головокружение.


    Прокинетики-антагонисты применяются при:



    • ахалазии пищевода ;

    • язве желудка или двенадцатиперстной кишки;

    • порезах кишечника, которые возникают после операций;

    • метеоризме;

    • лечении гастроэзофагеальной рефлюксной болезни;

    • функциональной диспепсии;

    • тяжелой дискенизии желчевыводящих путей.


    В редких случаях лекарственные средства, входящие в состав данной группы, могут назначаться при заболеваниях почек и печени, рвоте и тошноте, вызванных инфекционными заболеваниями, или при лучевой терапии. Часто применяют их для профилактики рвоты перед проведением эндоскопии или различных рентгеноконтрастных исследований.


    Прокинетики-стимуляторы перистальтики кишечника


    Самыми известными прокинетиками этой группы являются препараты, носящие названия Координакс и Мозаприд. Они очень похожи по методу действия. Отличаются только тем, что Мозаприд практически не оказывает влияния на деятельность каналов калия, а это значительно снижает риск появления нарушений сердечного ритма.


    В данную группу также входят такие лекарства, как:



    • Ацеклидин;

    • Церулетид;

    • Физиостигмин;

    • Бромид пиридостигмина;

    • Галантамин;

    • Моносульфат неостигмина.


    Прокинетики-агонисты мотилиновых рецепторов

    К препаратам группы прокинетиков относятся и лекарственные средства, которые связываются с рецепторами мотилина (гормон, помогающий увеличить давление в нижнем пищеводном сфинктере, что способствует опорожнению). К ним относятся:



    • Азитромицин;

    • Кларитромицин;

    • Атилмотин;

    • Эритромицин.



    Данные препараты приводят к довольно сильным перистальтическим сокращениям. В результате этого происходит очищение желудка от жидкой или твердой пищи. Также значительно уменьшается время прохождения содержимого в толстой кишке даже при некоторых патологиях, например, при диабетическом гастропарезе или прогрессирующей системной склеродермии.


    Если вам назначили прокинетики-агонисты мотилиновых рецепторов, будьте осторожны, поскольку они имеют побочные эффекты. К примеру, Эритромицин, принимаемый более месяца, может повысить риск смерти из-за тяжелых нарушений сердечной проводимости.


      Facebook Вконтакте Одноклассники







    style="display:inline-block;width:300px;height:250px"
    data-ad-client="ca-pub-6667286237319125"
    data-ad-slot="5736897066">

    Friday, November 25, 2016

    Антагонисты бета-адренорецепторов





    Блокаторы бета-адренорецепторов


    Прочитайте:


    Бета-блокаторы обладают высокой антиангинальной эффективностью. Механизм действия бета-блокирующих агентов заключается во взаимодействии с соответствующим рецепторным аппаратом (бета-1 и бета-2 - адренорецепторами). Блокада бета-1-адренорецепторов приводит к замедлению частоты сердечных сокращений (ЧСС) и уменьшению сократимости миокарда. Оба эффекта обусловливают уменьшение потребности миокарда в кислороде и выраженности ишемии. Препараты замедляют ЧСС как в покое, так и во время нагрузки. Исключение составляют бета-блокаторы с частичной агонистической активностью, для которых характерно снижение ЧСС, преимущественно во время физических нагрузок. Положительное влияние бета-блокаторов на перфузию ишемизированного миокарда связано с удлинением диастолы (т. е. периода перфузии) за счет снижения ЧСС, а также с перераспределением коронарного кровотока благодаря росту сосудистого сопротивления в неишемизованих областях. Бета-блокаторы являются препаратами первого ряда для лечения артериальной гипертензии. Препараты уменьшают возбудимость миокарда, повышают порог фибрилляции желудочков при ишемии, препятствуют развитию аритмий. Известно, что бета-адреноблокаторы имеют универсальное антиишемическое действие и предупреждают появление эпизодов ишемии, как болевых, так и бессимптомных. Доказана эффективность бета-адреноблокаторов в предотвращении приступов стенокардии/ишемии, спровоцированной физическими нагрузками.


    Бета-блокаторы различаются по селективности взаимодействия с бета-1-адренорецепторами, по продолжительности действия, по наличию собственной симпатомиметической активности и дополнительных свойств (например, способностью вызывать вазодилатацию). Несмотря на практически равнозначную антиангинальную эффективность различных бета-адреноблокаторов, в современной терапии стабильной стенокардии предпочитают кардиоселективные препараты. Это обусловлено тем, что именно блокада бета-1-адренорецепторов препятствует воздействию симпатического нейротрансмиттера норадреналина, который является основной мишенью в антиангинальной терапии. Кроме того, кардиоселективность обусловливает уменьшение количества побочных реакций, обеспечивает лучшую переносимость и безопасность длительного лечения, особенно при наличии сопутствующей патологии. Чаще используют метопролол, атенолол, бисопролол. Однако при необходимости возможно использование других бета-блокаторов: бетаксолола, карведилола, небиволола. В общей практике определенное преимущество отдается препаратам, которые, согласно их фармакологическим свойствам, могут назначаться 1 раз в сутки. Такое долговременное воздействие имеют бисопролол и бетаксолол за счет длительного периода полувыведения, а также лекарственные формы метопролола с замедленным высвобождением активного вещества. Атенолол, учитывая его период полувыведения, 6-9 часов, целесообразно назначать дважды в день. При повышении дозы может возрастать продолжительность действия препарата, что необходимо учитывать при выборе режима его назначения. Стандартными антиангинальными дозами наиболее применяемых бета-блокаторов считают:


    для атенолола - 100 мг в день или 50 мг дважды в день


    для бетаксолола - 20 мг в день


    для бисопролола - 10 мг в день


    для карведилола - 25 мг дважды в день


    для метопролола длительного действия - 200 мг в день.


    Основные фармакологические особенности блокаторов бета-адренорецеп-торов представлены в таблице 1.


    Индивидуальный выбор дозы бета-блокатора определяется отрицательным хронотропным эффектом лекарственного средства. Для стабильной стенокардии простым клиническим критерием оптимальной фармакологического действия препарата является замедление ЧСС в состоянии покоя до 55-60 в минуту. Бета-блокаторы ограничивают уровень ЧСС во время физических нагрузок. В этой связи «идеальная» доза препарата должна содержать при нагрузке ЧСС на уровне до 75% от пороговой, то есть такой, которая ассоциирована с появлением стенокардии. Таким образом выраженность бета-блокады может оцениваться по результатам тестов с физической нагрузкой. Эффективность антиангинальной терапии с использованием бета-блокаторов считается достаточной при условии роста толерантности к нагрузке и уменьшения количества приступов стенокардии и потребности в приеме короткодействующих нитратов.


    Ухудшение клинической симптоматики под влиянием бета-блокаторов может наблюдаться у больных с вазоспастической стенокардией. Среди побочных реакций, вызванных бета-блокаторами, встречаются похолодание конечностей и симптоматическая брадикардия, которая может сопровождаться головокружением. Реже регистрировалась артериальная гипотензия. Возможно появление или усиление респираторных симптомов (одышка), особенно у пациентов с бронхиальной астмой / хроническими легочными заболеваниями. Кардиоселективные средства в последнем случае имеют определенные преимущества. Однако селективность прямо пропорционально зависит от дозы препарата и уменьшается или исчезает при ее повышении. Бета-блокаторы могут вызвать слабость и повышенную утомляемость, однако только 0, 4% больных по результатам клинических исследований были вынуждены прекратить лечение по этой причине. Среди других побочных явлений регистрировались расстройства AV-проводимости, появление/усиление проявлений сердечной недостаточности, головная боль, редко - чувство тревоги, дистимии, нарушение сна, спутанность сознания (особенно у больных пожилого возраста). Нет достаточных данных относительно риска роста частоты депрессии при назначении бета-блокаторов. Описаны случаи влияния бета-блокаторов на показатели липидного обмена, в частности повышение уровней триглицеридов, но говорить о клиническом значении подобных изменений нет оснований. Бета-блокаторы могут провоцировать появление или обострение псориаза, аллергических реакций. Сексуальные расстройства при использовании бета-блокаторов регистрировались с частотой 5/1000 пациенто-лет. В целом, по профилю побочных реакций бета-блокаторы имеют хорошую переносимость и относительно ее влияния на качество жизни не отличаются от других антиангинальных средств. Например, в исследовании APSIS оценки качества жизни, учитывая побочные реакции при применении метопролола и верапамила были аналогичными.


    Противопоказаниями к назначению бета-блокаторов является повышенная чувствительность к препаратам; предсердно-желудочковая блокада II и III степеней, синдром слабости синусового узла; брадикардия (пульс в покое менее 50 ударов в мин до начала лечения); гипотензия (систолическое давление менее 90 мм рт. ст.); бронхиальная астма;поздние стадии расстройств периферического кровообращения; одновременное применение ингибиторов МАО. При наличии хронических заболеваний бронхо-легочной системы назначение бета-блокаторов требует осторожности, необходимо применять только кардиоселективные средства. Наличие сахарного диабета не является противопоказанием для назначения бета-блокаторов, но необходимо учитывать, что препараты способны модифицировать действие гипогликемических средств и маскировать симптомы гипогликемии (тремор и тахикардию), особенно при применении с инсулином.


    При внезапном прекращении терапии бета-блокаторами возможно развитие синдрома «отмены», что проявляется тахикардией, появлением или усилением симптомов стенокардии/ишемии, негативной динамикой на ЭКГ, повышением артериального давления, в крайних случаях возможны такие серьезные сердечно-сосудистые осложнения, как инфаркт миокарда и даже внезапная смерть. Появление синдрома «отмены» тем более вероятно, чем дольше был период лечения и выше доза препарата. В некоторых случаях синдром может развиться после резкого прекращения многодневного приема бета-блокаторов. Как правило, синдром «отмены» возникает в первые 7 дней после завершения лечения, но возможно его появление на 1-21 день. Вероятным механизмом, ответственным за развитие синдрома «отмены», считают увеличение плотности бета-рецепторов, возникающее на фоне приема препарата, и активизацию высвобождения катехоламинов. Еще один механизм может быть связан с тем, что бета-блокаторы подавляют секрецию ренина через почечные бета-рецепторы. Повышение их чувствительности при приеме бета-блокаторов может в случае отмены вызвать гиперренинемию, что обуславливает вероятность развития артериальной гипертензии. При синдроме «отмены» наблюдается повышение агрегации тромбоцитов, высвобождение тромбоксана А2, что может провоцировать ишемические реакции. Поэтому отмена бета-блокаторов должна происходить по приведенной выше схеме, под наблюдением врача, с учетом индивидуальных реакций пациента. Считается достаточным 14-дневный период постепенного снижения дозы и медицинского наблюдения до полной отмены бета-блокатора.


    Взаимодействие с другими лекарственными средствами. Не рекомендуются и требуют особой осторожности комбинации бета-блокаторов с недигидропиридиновыми антагонистами кальция (верапамил, дилтиазем, бепридил), в связи с ростом отрицательного влияния на инотропную функцию миокарда, АВ-проводимость и АД. Препараты, содержащие клонидин, резерпин, альфа-метидопу, не следует использовать вместе с бета-блокаторами вследствие возможного замедления ЧСС. Требуют медицинского контроля комбинации бета-блокаторов с антиаритмическими препаратами, сердечными гликозидами. Назначение рентгенконтрастных йодсодержащих средств на фоне бета-блокаторов повышает риск рефрактерных к лечению анафилактических реакций. Циметидин может уменьшить клиренс бета-адренорецепторов, которые метаболизируются в печени и, соответственно, увеличить их биодоступность. Терапевтические эффекты бета-блокаторов могут уменьшаться при одновременном назначении ксантинов (аминофиллин, теофиллин).



    ЛЕЧЕНИЕ СТЕНОКАРДИИ НАПРЯЖЕНИЯ


    Современное терапевтическое лечение ишемической болезни сердца включает целый комплекс мероприятий: диетическое питание, снижение избыточной массы, отказ от курения, лечебную физкультуру и медикаментозную терапию. Существенный прогресс в лечении стенокардии достигнут с внедрением в клиническую практику препаратов, активно влияющих на основные звенья ее патогенеза: нитраты, бета-адреноблокаторы, антагонисты кальция, антиагреганты и отработкой методики их применения. Именно с ними связывают возможность добиться улучшения прогноза при ишемической болезни сердца.


    Эфиры азотной кислоты (нитраты) - одна из самых старых и наиболее широко применяемых при стенокардии групп лекарственных веществ.


    Основным механизмом их анти-ангинального действия является расширение вен, ведущее к снижению венозного возврата, уменьшению давления в желудочках и снижению потребности миокарда в кислороде.


    Важное клиническое значение имеют достижения в исследовании патофизиологии коронарной болезни.


    До середины 60-х годов эндотелий считали просто механическим барьером с низкой метаболической активностью. Позже было продемонстрировано, что эндотелий представляет высоко активный клеточный слой с множественными метаболическими функциями, играющий важную роль в регуляции сосудистого тонуса, функции тромбоцитов, коагуляции, а также пролиферации и миграции сосудистых гладкомышечных клеток. Нарушения функциональных свойств эндотелия могут вести к серьезным изменениям в локальном контроле сосудистого тонуса и коагуляции крови, которые являются важными составляющими патогенеза коронарной болезни.


    Сердечно-сосудистая система находится в непрерывном состоянии вазодилатации, поддерживая локальный кровоток. Вазодилатация осуществляется за счет продукции эндотелиального расслабляющего фактора (ЭРФ), идентифицированного как оксид азота (NO). ЭРФ формируется спонтанно и после стимуляции рецепторов на эндотелиальных клетках. Наличие NO также смягчает влияние вазоконстрикторных веществ различной природы.


    В артериях здоровых людей агрегация тромбоцитов вызывает эндотелий-зависимую релаксацию. Эта релаксация является следствием действия выделяющихся из тромбоцитов АДФ и АТФ на рецепторы эндотелиальных клеток, связанных с формированием NO, обеспечивающим вазодилатацию (т. е. увеличение местного тока крови), а также ингибирование тромбоцитов в участках их активации. NO является мощным ингибитором адгезии и агрегации тромбоцитов. Это предотвращает сосудистый спазм и формирование тромба и, очевидно, играет важную защитную роль. Простациклин и NO потенцируют антиагрегантное действие на тромбоциты.


    NO (ЭРФ), высвобождаемый эндотелиальными клетками, - химически нестабильное соединение с периодом полужизни в несколько секунд. Оно проникает внутрь сосудистой гладкой мышцы посредством диффузии и в тромбоциты, которые находятся в тесном контакте с эндотелием, поскольку они циркулируют на периферии потока крови в просвете кровеносных сосудов. В просвете сосуда NO быстро инактивируется растворенным кислородом и бисупероксидными анионами. Когда NO достигает эритроцитов и диффундирует в них, он также инактивируется гемоглобином.


    Эти эффекты предотвращают действие NO на расстоянии от места его высвобождения и объясняют, почему он в первую очередь является важным регулятором локального сосудистого тонуса и функции тромбоцитов. Следовательно, нарушение или отсутствие продукции NO вследствие дисфункции эндотелия не может быть компенсировано высвобождением NO из здоровых эндотелиальных клеток пограничной области.


    В атеросклеротически измененных коронарных артериях повреждение эндотелийзависимых механизмов расширения может увеличить вазоконстрикторые реакции, уменьшить локальный ток крови и вести к преактивации циркулирующих тромбоцитов.


    Идентифицировано множество факторов сердечно-сосудистого риска, которые нарушают функцию эндотелия, снижая образование NO и усиливая его разрушение. Среди них гипертензия, гиперлипидемия, диабет и другие менее изученные факторы.


    Поэтому долговременная программа лечения стенокардии не может быть сведена только к антиангинальной терапии в узком смысле слова. Необходимо воздействие на факторы сердечнососудистого риска. С новых позиций может быть рассмотрена роль нитропрепаратов в лечении стенокардии.


    Нитрооксид (NO) является активным компонентом группы лекарств, известных как нитровазо-дилататоры. В 1987 г было доказано, что нитраты деградируют до NO в результате внутриклеточного метаболизма. Некоторые из них спонтанно высвобождают NO из своей молекулы, тогда как органические нитраты (глицерил тринитрат, изосорбид динитрат, изосорбид мононитрат) требуют наличия соединений, содержащих сульфгидрильные (SH) группы (цистеина) внутри клеток для того, чтобы высвобождать и генерировать NO.


    Результатом взаимодействия всех этих субстанций является активация гуанилатциклазного механизма нитрооксидом. Со стадии прогрессивного выделения NO эффекты нитратов и ЭРФ идентичны.


    В отличие от ЭРФ нитратам не требуется интактный эндотелий для того, чтобы стать эффективными. Они способны восстановить желаемую сосудистую дилатацию и подавить тенденцию к тромбоцитарной агрегации, несмотря на наличие атеросклероза. Их эффекты соответствуют действию ЭРФ в организме. В противоположность ЭРФ органические нитраты практически не оказывают влияния на очень маленькие сосуды (диаметр меньше 100 мк), но действуют отчетливо на сосуды диаметром более 200 мк. Наиболее вероятно, это отличие обусловлено неспособностью мелких сосудов метаболизировать органические нитраты в нитро оксид (хотя они способны сами формировать NO из L-аргинина в их эндотелии). Нитраты не вызывают эффекта обкрадывания, увеличивают благоприятное перераспределение кровотока к ишемизированным участкам.


    Купирование ангинозного приступа


    Обычно осуществляется с помощью быстродействующих форм нитратов, назначаемых под язык или в ингаляциях.


    Для сублингвального приема используется нитроглицерин (0,5-1 мг) или изосорбида динитрат (5-10 мг). Если антиангинальный эффект 1-й дозы недостаточный, прием препарата повторяют каждые 5 минут.


    Хорошим купирующим эффектом обладают аэрозольные формы нитратов (нитроглицерина или изосорбида динитрата). Например, изокет-аэрозоль - одно нажатие


    на распылитель высвобождает 1,25 мг изосорбида динитрата. Раствор разбрызгивается в полости рта. Антиангинальный эффект наступает быстрее, чем при приеме таблеток под язык. Для купирования приступа производят 1-3 ингаляции с интервалом в 30 сек. Если в течение 5 минут эффект не достигнут, ингаляции следует повторить. Препараты изосорбида динитрата, как принимаемые под язык так и ингаляционные формы, в отличие от нитроглицерина оказывают пролонгированное (до 1,5 ч) действие, поэтому их можно использовать и для профилактики приступов стенокардии.


    Профилактика приступов стенокардии


    В отличие от лечения нестабильной стенокардии, когда должна достигаться максимальная эффективность препарата на непродолжительное время, для обратного развития или стабилизации быстро прогрессирующего процесса при стабильной стенокардии необходимо поддерживать приемлемый уровень жизнедеятельности пациента на протяжение как можно более длительного времени. Поэтому при назначении терапии врач должен думать не только об улучшении переносимости нагрузок, но и о том, как избежать развития привыкания к принимаемым препаратам.


    При стабильном течении ишемической болезни сердца терапию нитратами целесообразно проводить, ориентируясь на переносимость физических нагрузок. При I функциональном классе стенокардии нитраты можно назначать прерывисто, перед значительными физическими нагрузками. С этой целью используют таблетки нитроглицерина для приема под язык (учитывая, что продолжительность их действия составляет в среднем 15 минут) либо, если предстоящая нагрузка достаточно продолжительна, используют более длительно действующие препараты - нитросорбид 5-10 мг для сублингвального приема или изокет-аэрозоль. Считается, что больные со стенокардией II функционального класса, как правило, также не нуждаются в регулярном приеме нитратов. Обычно им достаточно принимать эти препараты лишь перед повышенной физической или эмоциональной активностью, вызывающей появление приступов стенокардии. Это справедливо для пациентов с относительно невысоким уровнем физической активности:


    администраторы, инженерно-технические работники и т. д. Лицам, работа которых связана со значительными физическими нагрузками (строители, слесари и пр.), требуется регулярный прием перед началом работы нитропрепаратов с пролонгированным действием. Обязательным условием прерывистого назначения нитратов является знание фармакодинамики избранного препарата (начало действия, средняя его продолжительность, время достижения максимального эффекта). Больных следует предупреждать, что если продолжительность нагрузки больше, чем продолжительность предполагаемого действия препарата, нужно заблаговременно принять препарат повторно. Для прерывистого назначения нитратов у таких больных целесообразно использовать лекарственные формы короткой и средней продолжительности действия (нитроглицерин, нитросорбид, буккальные пластинки нитроглицерина, изокетаэрозоль, кардикет-20). Неоправданно поголовное назначение лекарственных форм длительного действия.


    Больным стенокардией III и IV функционального класса, как правило, необходим многократный прием нитратов короткого действия в течение дня. Им целесообразно рекомендовать лекарственные формы длительного действия с целью ограничения кратности приема. Прерывистый прием нитратов таким больным можно рекомендовать лишь при значительном снижении физической активности.


    Нитраты пролонгированного действия


    Среди лекарственных форм, применяемых местно и внутрь, наибольшее распространение получили нитроглицерин и изосорбида динитрат. Нитраты, принятые внутрь, полностью адсорбируются в кишечнике и поступают по системе воротной вены в печень, где сразу начинается их метаболическое превращение и выведение. В наибольшей степени "эффект первого прохождения" сказывается на кинетике нитроглицерина (НГ): он практически полностью метаболизируется на ди - и мононитраты, в системный кровоток попадает лишь около 1% тринитроглицерина. Низкая биодоступность НГ и небольшая продолжительность жизни метаболитов, обладающих сосудорасширяющим действием, ограничивают эффективность его лекарственных форм, принимаемых внутрь. Поэтому с целью профилактики ангинозных приступов нитроглицерин применяется в клинике, главным образом, в виде форм, наносимых на кожу и слизистые (мази, пленки или пластыри).


    Нитроглицериновая мазь 2%. При нанесении мази на кожу туловища и конечностей обеспечивается пролонгированное (3-6 часов) антиангинальное действие. Дозирование осуществляется по длине выдавливаемого мазевого валика с помощью прилагаемой линейки. Недостатком данной лекарственной формы является то, что индивидуальная скорость абсорбции нитроглицерина с поверхности кожи имеет большую вариабельность, т. к. зависит от ее состояния: целостности, степени гидратации, структуры и состава липидов рогового слоя, а также величины кожного кровотока.


    Эти недостатки удалось устранить при создании нитропластыря "депонит". Депонит - трансдермальная система, обеспечивающая продолжительное поступление НГ с определенной скоростью в кровоток, минуя печеночный барьер. Пластырь наклеивается на чистые участки кожи без выраженного волосяного покрова. Используется у пациентов, не нуждающихся в высоких дозах нитратов. В отличие от мазей депонит обеспечивает равномерное дозированное, практически не зависящее от свойств кожи, поступление НГ в кровоток. Это было достигнуто значительным замедлением скорости высвобождения лекарства из системы. Депонит высвобождает меньше НГ, чем плохо проницаемая кожа может абсорбировать. Таким образом, кожа всегда абсорбирует столько НГ, сколько пластырь его высвобождает. Дозирование вводимого НГ осуществляется за счет размера поверхности наклеиваемого пластыря. Выпускается препарат в двух дозировках: депонит 5 и депонит 10, высвобождающие в течение суток соответственно 5 и 10 мг НГ. Максимальный эффект развивается через 2-3 часа. Депонит достоверно повышает толерантность к нагрузке. Продолжительность отчетливого антиангинального действия - 7-8 часов с последующим постепенным на протяжении суток убыванием активности. Депонит рассчитан на 24-часовое использование и наносится на кожу обычно 1 раз в сутки. Если в ночное время и рано утром приступы стенокардии отсутствуют, целесообразно вечером пластырь удалять.


    Биодоступность изосорбида ди-нитрата (ИСДН) при приеме внутрь в десятки раз выше, чем у нитроглицерина. Мононитраты, возникающие в результате метаболизма ИСДН, обладают более длительным периодом полужизни. Период полураспада изосорбида-2-мононитрата около 2 часов и изосорбида-5-мононитрат имеет период полураспада около 5 часов. Все три нитрата оказывают выраженный антиангинальный эффект, что обусловило наиболее широкое применение их для приема внутрь, а также большое разнообразие лекарственных форм.


    Препараты ИСДН (изокет, кардикет и др.):


    Кардикет. Традиционной является таблетированная форма, содержащая в одной таблетке 20, 40 и 60 мг препарата (кардикет 20, кардикет 40 и кардикет 60).


    Начальную дозу кардикета выбирают исходя из выраженности гемодинамических расстройств и тяжести стенокардического синдрома. У больных с нормальной функцией левого желудочка, без признаков застойной сердечной недостаточности лечение обычно начинают с приема кардикета 20.


    Хорошо известно, что больные по-разному реагируют на равные дозы одного и того же препарата. Тем не менее, препараты обычно назначают шаблонно, по 1 таблетке 3 раза в день без учета индивидуальной чувствительности.


    Реакция показателей гемодина-мики на введение нитратов зависит от величины давления наполнения левого желудочка (ДНЛЖ): у пациентов с нормальными его значениями рано появляется тенденция к снижению систолического АД и ударного выброса, периферическое сопротивление не меняется или несколько возрастает, тогда как у больных с ДНЛЖ более 15 мм рт. ст снижение АД отмечается позже и при более высоких дозах препарата, уменьшается периферическое сопротивление, ударный выброс возрастает.


    Это объясняется тем, что депонирование крови в венозной системе у пациентов без застойной сердечной недостаточности приводит к уменьшению наполнения ЛЖ, вследствие чего уменьшается ударный выброс и снижается АД. В качестве компенсаторной реакции повышается тонус периферических артерий и увеличивается частота сердечных сокращений. Это свидетельство того, что далее наращивать дозу нитратов уже не следует. У пациентов же с застойной сердечной недостаточностью депонирование крови вначале устраняет переполнение легких и избыточный приток к левому желудочку, оставляя его достаточным для обеспечения нормального ударного выброса (УВ). Сохраняющийся нормальный УВ создает условия для проявления расширяющего действия нитратов на артериальные сосуды, которое нарастает с увеличением вводимой дозы. Снижение периферического сопротивления в большом круге способствует росту УВ.


    Понимание этих механизмов важно для правильного дозирования нитратов. Так, например, после введения мочегонных и получения обильного диуреза венозный возврат к сердцу уменьшается и введение даже малых доз нитратов может привести к тахикардии, падению минутного объема и гипотензии, тогда как пациенты с лево-жепудочковой недостаточностью и высоким давлением наполнения ЛЖ хорошо переносят нитраты, у них, как правило, урежается частота сердечных сокращений и возрастает УВ, АД начинает снижаться лишь при введении довольно высоких доз.


    Чтобы определить эффективную дозу нитратов у конкретного больного, рекомендуется, измерив исходное систолическое АД, дать препарат и повторить измерение через 1-2 часа, когда обычно развивается максимальное действие препарата. После приема достаточной дозы нитрата систолическое АД снижается на 10-15 мм рт. ст. Дальнейшее увеличение дозы не дает прироста анти-ангинального эффекта. Если снижения не произошло и отсутствуют побочные эффекты, для усиления анти-ангинального действия разовую дозу следует увеличить. Если же выраженность достигнутого анти-ангинального эффекта удовлетворяет врача и больного, то не обязательно продолжать наращивание дозы даже если снижения АД не произошло.


    Признаки левожелудочковой недостаточности (одышка при приступах, признаки перегрузки левого предсердия и желудочка на ЭКГ) исчезают более быстро и более стабильно при приеме кардикета 60. Венозная система максимально расширяется уже после приема 20 мг кардикета. Расширение артерий начинается при относительно небольших дозах нитратов и нарастает по мере увеличения дозировки. При высоких концентрациях препарата (прием кардикета 40 и кардикета 60) расширяются артериолы, вызывая выраженное снижение системной и местной сосудистой резистентности. Важное значение зависящих от дозировки сосудистых реакций очевидно при лечении сердечной недостаточности, когда уменьшение постнагрузки играет особенно важную роль. У пациентов с сердечной недостаточностью на фоне приема кардикета 40 и 60 (160-240 мг/сут) происходит уменьшение объема и возрастание скорости циркуляции крови в малом круге кровообращения, увеличивается жизненная емкость легких, уменьшается мертвое пространство.


    Кратность приема препарата определяется длительностью его действия и продолжительностью временного интервала, на протяжении которого необходимо обеспечить повышение толерантности к нагрузке. С увеличением дозы кардикета отмечается нарастание как выраженности, так и длительности антиангинального действия. Антиангинальное действие после однократного приема кардикета 20 отчетливо выражено на протяжение 5 часов. Продолжительность антиангинального действия кардикета 40 составляет в среднем 6,5, а кардикета 60-8 часов. Исходя из потребности, кратность приема кардикета может составлять от 1 до 5 приемов в сутки. Суточная доза при необходимости может достигать 200-240 мг.


    Кардикет 120, представляет собой отличную от кардикета 20, 40 и 60 лекарственную форму и не должен рассматриваться как наращивание разовой дозы принимаемого ИСДН. Это микрогранулированная форма ИСДН в желатиновой капсуле. Принципиальное отличие препарата в том, что он содержит две фракции: быстро растворимую, обеспечивающую уже через 20 минут достижение терапевтической концентрации в крови, и поддерживающую, замедленное высвобождение которой пролонгирует его действие. Двухфазное высвобождение ИСДН из этой лекарственной формы обеспечивает стабильную концентрацию препарата в крови и антиангинальное действие на протяжении 14-15 часов, постепенно исчезающее к концу суток. По антиангинальному эффекту эквивалентен 3-4 приемам в течение дня кардикета 20. Препарат очень удобен и хорошо переносится. Кардикет-120 принимают 1 раз в сутки.


    ИСДН выпускается и в форме мази (изокет мазь) для нанесения на кожу. Флаконы снабжены дозаторами, выделяющими при каждом нажатии 0,5 г мази, содержащей 50 мг ИСДН. Лечение начинают с нанесения на кожу 1 г мази, при необходимости постепенно повышая дозу. Чем больше площадь поверхности на которую нанесена мазь, тем быстрее и сильнее проявляется действие препарата. На всасываемость лекарства влияет состояние кожи и кожного кровотока. Продолжительность действия - до 12 часов.


    Широкое распространение для лечения больных стабильной стенокардией получают мононитраты - препараты основного метаболита ИСДН (изосорбида-5-мононитрата).


    Его преимуществами являются высокая (близкая к 100%) биодоступность и то, что сам мононитрат обладает продолжительным анти-ангинальным действием.


    Типичными их представителями являются "эфокс 20" и "эфокс лонг".


    Эфокс 20 - монофазный препарат изосорбида-5-мононитрата. Пролонгированный эффект обеспечивается свойствами самого действующего вещества. Предназначен для профилактики приступов стенокардии. Терапевтическая концентрация достигается через 30 минут. Продолжительность антиангинального действия до 8 часов. Применяют обычно 1-2. реже 3 раза в день.


    Эфокс лонг - препарат двухфазного действия. Содержит 50 мг изосорбида-5-мононитрата. 30% действующего вещества находится в форме, дающей быстрый (в течение 15-20 минут) подъем концентрации препарата в плазме до терапевтического уровня. 70% дозы, постепенно высвобождаясь из депо, поддерживает равномерное поступление препарата в кровоток, обеспечивая защитное действие в течение всей активной части дня (12 часов). Препарат предназначен для однократного ежедневного приема на протяжении длительного периода времени (годы).


    Привыкание (толерантность) к нитропрепаратам


    Под толерантностью понимают такое явление, когда препарат, первоначально дававший хороший антиангинальный эффект, постепенно теряет эффективность и для достижения прежнего результата необходимо повысить дозу лекарственного средства. От развития толерантности следует отличать изменения в состоянии больного, требующие усиления антиангинальной терапии (увеличение работы сердца вследствие повышения АД и/или учащения сердечного ритма, например при возрастании эмоциональной напряженности или расширении двигательного режима при улучшении самочувствия на фоне проводимой терапии; или ухудшение коронарного кровотока, например, вследствие повышения вязкости крови при развитии гиперфибриногенемии, увеличении агрегационной активности тромбоцитов и т. д.), с которыми приходится иметь дело значительно чаще, чем с привыканием к нитропрепаратам.


    Развитие толерантности к нитратам при их регулярном применении не является неизбежным. Чтобы избежать развития толерантности, не следует без необходимости длительно (недели) поддерживать постоянную концентрацию их в крови. Желательно, чтобы концентрация нитратов в крови периодически значительно снижалась и в течение суток создавались периоды, свободные от действия препарата. Поэтому рекомендуется, по возможности, использовать прерывистое назначение нитропрепаратов, исходя из потребности конкретного больного.


    Толерантность может быть как избирательной (к нитроглицерину или изосорбида динитрату), так и перекрестной (ко всем органическим нитратам).


    Причины развития толерантности к органическим нитратам еще не полностью изучены. Считается, что в ряде случаев она обусловлена истощением SH-групп, необходимых для отщепления у органических нитратов оксида азота (NO).


    В таких случаях может оказаться полезным использование молсидомина. Сам молсидомин не обладает фармакологической активностью, он является пролекарством. Около 40% всосавшегося в желудочно-кишечном тракте препарата подвергается биотрансформации в печени в SIN-1 (3-морфосиднонимин), который превращается в SIN-1А, содержащий свободную NO группу. Проникая в гладкомышечную клетку, SIN-1 А самопроизвольно без промежуточных реакций отщепляет окись азота. Истощение запасов SH-групп не влияет на эффективность молсидомина. Разовая доза молсидомина в 4 мг приблизительно соответствует по ан-тиангинальной активности 20 мг изосорбида динитрата. Продолжительность его действия около 4 часов. Таблетки ретард, содержащие 8 мг молсидомина, обладают более продолжительным (до 8 часов) эффектом. Следует иметь в виду, что эффективная разовая доза может значительно варьировать у разных больных. Наиболее часто применяющаяся разовая доза 2 мг эффективна только у 1/3 больных стабильной стенокардией. У 40-50% больных для достижения антиангинального эффекта необходимо назначение 4 мг препарата, у 20% -6-8 мг. Продолжительность действия разовой дозы может также значительно варьироваться.


    Существуют и другие механизмы развития толерантности к нитровазодилататорам (изменение нейро-гормонального статуса, задержка жидкости в организме). Эти механизмы могут способствовать развитию толерантности и при регулярном приеме молсидомина.


    Бета-адреноблокаторы


    Блокаторы бета-адренорецепторов - одна из основных групп лекарственных средств для лечения стенокардии напряжения. Основным механизмом антиангинального действия бета-адреноблокаторов является снижение энергетических затрат сердца. Блокада бета-адренорецепторов миокарда, урежая частоту сердечных сокращений и снижая систолическое давление, уменьшает выполняемую сердцем работу, особенно во время нагрузки, благодаря чему сокращается потребность миокарда в кислороде. Таким образом устраняется дисбаланс между потребностью в кислороде, определяемой величиной выполняемой миокардом работы, и возможностью его доставки к ишемизированной зоне, ограничиваемой сужением просвета коронарных артерий. Кроме того, за счет удлинения диастолы возрастает время коронарной перфузии, улучшая кровоснабжение субэндо-кардиальных слоев миокарда.


    В зависимости от совокупности химических и физико-химических свойств препараты этой группы различаются по особенностям действия. В клинической практике препараты с бета-адреноблокирующим эффектом подразделяются главным образом по избирательно сти действия и наличию симпатомиметической активности.


    • Неселективные, ингибирующие как бета1-, так и бета2-адренорецепторы:


    а) не имеющие симпатикомиметической активности (пропранолол, соталол, тимолол);


    б) имеющие симпатикомиметическую активность (окспренолол, пиндолол)


    • Кардиоселективные, ингибирующие бета1-адренорецепторы:


    а) не имеющие симпатомиметической активности (атенолол, метопролол, талинолол);


    б) имеющие симпатомиметическую активность (ацебутолол).


    Неселективные бета-адреноблокаторы


    Пропранолол (анаприлин, обзидан). Из всех бета-адреноблокаторов наиболее изучено антиангинальное действие пропранолола, являющегося эталоном, с которым сравнивается эффективность всех лекарственных средств этой группы. Пропранолол оказывает выраженное антиангинальное действие, улучшает переносимость физических и эмоциональных нагрузок, снижает частоту развития инфаркта миокарда и смертность!


    Помимо уменьшения потребности миокарда в кислороде, механизма характерного для всех препаратов с бета-адреноблокирующим действием, при приеме пропранолола в неишемизированных зонах миокарда в результате снижения потребности в кислороде, а также вследствие блокады бета2-адренорецепторов наступает умеренная вазоконстрикция, что способствует перераспределению кровотока от неишемизированных к ишемизированным зонам миокарда. Кроме того, Пропранолол уменьшает сродство гемоглобина к кислороду, что приводит фактически к увеличению снабжения кислородом почти на 40%. Очень важное его свойство - антифибрилляторная эффективность.


    Пропранолол быстро всасывается при приеме внутрь. Пик концентрации в плазме наблюдается через 1-1,5 часа после приема. У большинства пациентов максимальный антиангинальный эффект выявляется через 3 часа после приема 40 мг препарата и существенно снижается к 6-му часу. С увеличением дозы продолжительность антиангинального эффекта возрастает. Каждому больному дозу пропранолола необходимо подбирать индивидуально, ориентируясь на клинический эффект, частоту сердечных сокращений и уровень АД. По химической структуре эти препараты имеют элементы сходства с адреностимуляторами (катехоламинами). Однако, связываясь с бета-адренорецепторами, они оказывают не стимулирующее, а блокирующее (антагонистическое) действие. Согласно современным представлениям, имеющие структурное сходство катехоламины и их антагонисты (адреноблокаторы) конкурируют между собой за связывание с рецепторами. Создание избыточной концентрации одного из них ведет к вытеснению конкурента из реакции с рецепторной биохимической системой.


    Отработка дозы бета-адреноблокаторов должна осуществляться в амбулаторных условиях. Начальная доза пропранолола обычно небольшая - 20 мг на прием. Это особенно важно для пожилых больных, т. к. у них клиренс препарата снижен. Через 2-3 дня дозу повышают до 40 мг на прием, а при отсутствии эффекта - до 80 мг на прием. Следует учитывать, что при активизации больного доза, подобранная для пациента в состоянии физического и психического покоя, нередко оказывается недостаточной. Поскольку при увеличении уровня физических и эмоциональных нагрузок возрастает выраженность активизации симпатической нервной системы, а следовательно, и содержание ее медиаторов (главным образом норадреналина), необходимая для достижения антиангинального эффекта доза бета-адреноблокаторов будет в значительной мере зависеть от физической активности пациента, характера и частоты стрессов. Критерием адекватности бета-адреноблокады становится ограничение прироста ЧСС на выполняемую нагрузку, и дозу препарата приходится корректировать соответственно ее уровню. Поэтому на каждой ступени расширения режима необходим контроль ЧСС и АД. С помощью подбора дозы бета-адреноблокатора следует стараться не допускать увеличения двойного произведения (ЧСС х систолическое АД) во время нагрузки до критического уровня, при котором возникает ангинозный приступ или депрессия сегмента ST. Наиболее частой причиной малой эффективности пропранолола является недостаточность его дозировок.


    Надолол (коргард) - неселективный бета-адреноблокатор пролонгированного действия. По продолжительности антиангинального действия более чем в 3 раза превосходит пропранолол. Лечение надололом обычно начинают с приема 40 мг препарата 1 раз в сутки. Учитывая кумулирование бета-адреноблокирующего действия, дозу препарата повышают при необходимости через 5-7 дней (время достижения максимального эффекта). Попытки более быстрого увеличения дозы могут привести к развитию брадикардии и артериальной гипотензии. Суточная доза надолола колеблется от 40 до 240 мг. Преимущество лечения надололом состоит в возможности поддержания стабильной концентрации препарата в крови при однократном приеме в сутки.


    Пиндолол (вискен) - неселективный бета-адреноблокатор с внутренней симпатомиметической активностью, т. е. проявляет одновременно некоторое стимулирующее (агонистическое) действие на рецепторы. Пиндолол и другие бета-адреноблокаторы с частичной симпатомиметической активностью обладают меньшими кардио-депрессивными свойствами и не оказывают существенного угнетающего действия на частоту сердечных сокращений в покое, поэтому им отдают предпочтение при исходной тенденции к брадикардии. Лечение начинают с приема 5 мг препарата 3 раза в день, постепенно наращивая дозу, с учетом динамики ЧСС и АД, как и при лечении пропранололом.


    Кардиоселективные бета-адреноблокаторы


    Атенолол. Относится к длительно действующим селективным бета-адреноблокаторам. Продолжительность антиангинального действия около 12 ч (от 6 до 24 ч). Применяется в дозе по 50,100, реже 200 мг 1-2 раза в сутки.


    Метопролол. По действию близок к атенололу. Суточная доза обычно составляет 100-200 мг и делится на 2-3 приема.


    Талинолол (корданум)обладает теми же фармакологическими свойствами, что и другие препараты этой группы. В обычных дозах (50-100 мг 3 раза в сутки) эффективность корданума значительно уступает пропранололу. Для достижения бета-блокирующего эффекта, аналогичного действию 40 мг пропранолола, корданум необходимо назначать в разовой дозе не менее 200 мг. При этом кардиоселективность препарата теряется.


    Антиангинальный эффект селективных бета-адреноблакторов зависит не только от соотношения двух подтипов бета-адренорецепторов, но и от уровня активности симпатической нервной системы и концентрации циркулирующего адреналина.


    Положительное действие при лечении стенокардии основывается на блокаде бета1-адренорецепторов. Бета1-адренорецепторы находятся в окончаниях симпатической нервной системы и реагируют прежде всего на норадреналин. Во время физического напряжения главный агонист симпатической нервной системы - норадреналин. Поскольку и селективный и неселективный бета-блокаторы блокируют бета1-адренорецепторы и поскольку бета2-адренорецепторы в основном активируются адреналином, увеличение которого в подобных случаях незначительно, то антиангинальное действие селективных и неселективных бета-блокаторов будет сходным.


    Однако в периоды психического и метаболического стресса адреналин является главным агонистом симпатической нервной системы и действует в основном на бета2-адренорецепторы.


    Поэтому селективные бета-адреноблокаторы у больных стенокардией с повышенным уровнем циркулирующего адреналина могут быть менее эффективны, чем неселективные.


    Следует учитывать, что кардиоселективность не является абсолютной. Кардиоселективные бета-адреноблокаторы начинают действовать на бета-рецепторы в меньших дозах, чем необходимо для влияния на бета2-рецепторы. По мере увеличения дозы у них появляется способность блокировать и бета2-ад-ренорецепторы. Таким образом, кардиоселективность является лишь относительной и ослабевает с увеличением дозы бета-адреноблокаторов.


    Противопоказания к применению бета-адреноблокаторов


    Данные препараты нельзя применять при выраженной брадикардии (менее 50 уд/мин), артериальной гипотонии (систолическое АД ниже 100 мм рт. ст.), нарушениях атриовентрикулярной проводимости (сегмент P-Q более 0,24 с), лево-желудочковой или застойной сердечной недостаточности, бронхоспазме.


    Бронхиальная астма является абсолютным противопоказанием к применению как селективных, так и неселективных бета-адреноблокаторов. Запрет применения этой группы препаратов нередко распространяют и на хронические обструктивные бронхиты. Однако, следует учитывать, что в основе обструкции может лежать не спазм, а отек стенок бронхов и бронхиол, рубцовая их деформация, нарушение эвакуации бронхиального содержимого, ведущее к стенозированию или закупориванию просвета дыхательных путей. В таких случаях применение бета-адреноблокаторов обычно не оказывает существенного отрицательного влияния на бронхиальную проходимость. При отсутствии признаков бронхоспазма во время осмотра (и в анамнезе) и наличии показаний к терапии бета-адреноблокаторами они могут быть назначены, но требуется контроль за состоянием бронхиальной проходимости (тщательная аускультация легких при обычном дыхании и при форсированном выдохе, исследование функции внешнего дыхания в динамике).


    Обычно в перечне противопоказаний к применению этой группы препаратов указывают перемежающуюся хромоту при атеросклеротическом поражении артерий нижних конечностей. Однако, этот запрет скорее обусловлен недостаточным знанием сосудистых эффектов бета-адреноблокаторов.


    Бета-Адреноблокаторы оказывают двухфазное действие на тонус сосудов: непосредственно после первого введения препарата развивается рефлекторное повышение периферического сосудистого сопротивления в ответ на уменьшение сердечного выброса, однако при продолжающемся его приеме на блюдается постепенное снижение их тонуса.


    Артериолы и венулы скелетной мускулатуры имеют в основном бета2-адренорецепторы. Вазодилатация, индуцируемая их стимуляцией, имеет относительно небольшое значение, т. к. тонус сосудов скелетной мускулатуры в гораздо большей степени зависит от альфа-адренорецепторов, обеспечивающих констрикторное влияние. Поэтому бета2-адреноблокаторы, если не происходит значительного снижения АД, не оказывают существенного влияния на течение перемежающейся хромоты и могут успешно применяться у подавляющего большинства пациентов с сопутствующим атеросклеротическим поражением артерий нижних конечностей.


    Применение бета-адреноблокаторов сопряжено с риском развития осложнений при заболеваниях с ангиоспастическим механизмом (например болезнь Рейно), особенно на фоне альфа-стимуляции, а также при нарушенном кровоснабжении кожи. Микроциркуляция в коже в большой степени зависит от бета1-адренорецепторов, локализованных в прекапиллярных сфинктерах. Этим можно объяснить редкие случаи возникновения некрозов кожи, осложняющих лечение как селективными, так и неселективными бета-адреноблокаторами.


    Синдром отмены бета-адреноблокаторов


    Резкое прекращение лечения ведет к развитию гиперсимпатикотонии и может сопровождаться нарастанием тяжести стенокардии, развитием инфаркта миокарда, фибрилляции желудочков. Риск развития осложнений тем больше, чем тяжелее форма стенокардии и чем эффективнее подавлялись симптомы заболевания бета-адреноблокадой. Поэтому резкое прекращение лечения бета-адреноблокаторами больным ИБС противопоказано. Если лечение бета-адреноблокаторами должно быть прекращено, отмена осуществляется путем постепенного уменьшения дозы в течение 10-14 дней в условиях ограничения физической активности и под строгим наблюдением с тем, чтобы возобновить лечение при любом проявлении ухудшения в течении заболевания.


    Антагонисты кальция


    Антагонисты кальция (АК) являются одной из трех основных групп лекарственных средств (наряду с нитратами и бета-адреноблокаторами), которые применяются для лечения больных стабильной стенокардией напряжения. АК устраняют или уменьшают несоответствие между повышенной потребностью миокарда в кислороде и ограниченными возможностями его доставки с кровью по стенозированным коронарным артериям.


    Вход кальция в клетку ведет к активизации миофибриллярной АТФ-азы, превращающей энергию химических фосфатергических связей в механическую работу. Следовательно, величина поступления кальция определяет интенсивность потребление миокардом кислорода. Кальциевые антагонисты, ограничивая ток кальция, снижают кальций зависимое расщепление АТФ, что в свою очередь уменьшает потребность миокарда в кислороде, Вместе с тем снижается и сила сокращения миокарда.


    Кальциевые антагонисты увеличивают коронарный кровоток за счет вазодилатации, предотвращают коронарный спазм.


    Антагонисты кальция оказывают на периферические сосуды расширяющее действие, что приводит к существенному снижению системного периферического сопротивления.


    Различные АК оказывают неодинаковое влияние на факторы, определяющие потребность миокарда в кислороде, что следует учитывать при выборе препарата в каждом конкретном случае.


    Верапамил (изоптин, финоптин) - основной антагонист кальция, применяемый для лечения стенокардии напряжения. Препарат снижает потребность миокарда в кислороде и увеличивает коронарный кровоток. Подобно бета-адреноблокаторам, верапамил существенно уменьшает сократимость миокарда и может вызывать появление симптомов сердечной недостаточности, а также угнетает функцию синусо-вого узла и замедляет атриовентрикулярную проводимость.


    Верапамил хорошо всасывается при приеме внутрь. Пик концентрации в крови достигается через 1-3 ч после приема. Отмечаются значительные индивидуальные различия в фармакокинетике препарата. Постоянная терапевтическая концентрация в крови достигается обычно после 4 дней приема. При этом средний уровень верапамила в крови бывает в 2 раза выше, чем после однократного приема. Это является клинически значимым, так как позволяет уменьшить частоту приемов лекарства.


    Дозы, учитывая возможные колебания фармакокинетики, подбирают индивидуально. Терапию обычно начинают с приема 80 мг препарата 3 раза в день. При необходимости через 3-5 дней разовую дозу можно увеличить до 120-160 мг. При лечении стабильной стенокардии средняя суточная доза составляет 240 мг, а у некоторых больных может достигать 480 мг.


    Толерантности при применении верапамила (в отличие от органических нитратов и нифедипина) не развивается. Наоборот, антиишемический эффект при его регулярном приеме возрастает.


    Из побочных действий наблюдаются головная боль, сонливость, запоры. Необходимо следить за продолжительностью интервала Q-T, так как его избыточное удлинение связано с повышением риска развития желудочковых аритмий.


    Нифедипин (адалат, коринфар и др.)обладает значительно более выраженным сосудорасширяющим и меньшим отрицательным инотропным действием по сравнению с верапамилом. Нифедипин не оказывает существенного влияния на синусовый и атриовентрикулярный узлы, а также на проведение импульса. В результате снижение артериального давления может вызывать рефлекторное увеличение симпатической активности. Вследствие коронародилатации возможно развитие синдрома обкрадывания.


    После приема внутрь эффективный уровень препарата в крови достигается через 45-60 мин, при сублингвальном приеме - в течение 20 мин. Средняя продолжительность действия около 4 часов.


    При приеме обычных таблеток и капсул нифедипина наблюдаются резкие перепады концентрации препарата в крови. Эти свойства удобны для лечения гипертонического криза или приступа вазоспастической стенокардии и нежелательны при лечении стенокардии напряжения. При длительном регулярном приеме (2-3 месяца) отмечается развитие толерантности к действию препарата.


    Более медленное и плавное нарастание концентрации препарата в крови и длительное поддержание ее на терапевтическом уровне обеспечивают лекарственные формы нифедипина пролонгированного действия.


    При этом значительно реже наблюдаются такие побочные действия, как тахикардия, аритмогенное действие, артериальная гипотония и др.


    При стенокардии напряжения нифедипин применяется главным образом у пациентов с артериальной гипертензией, в комбинации с бета-адреноблокаторами для усиления гипотензивного эффекта. Короткодействующие формы нифедипина назначают внутрь по 10 мг 3-4 раза в сутки. Разовые дозы препарата 20 мг и выше, вызывающие тахикардию, перепады АД, могут утяжелить течение стенокардии напряжения и увеличить риск смерти.


    Дилтиазем. По основным фармакологическим свойствам занимает промежуточное положение между нифедипином и верапамилом. Дилтиазем угнетает функцию синусового узла и атриовентриклярную проводимость меньше, чем верапамил, в меньшей степени подавляет сократительную функцию миокарда. По сравнению с нифедипином оказывает менее выраженное сосудорасширяющее действие.


    Суточная доза дилтиазема ISO-270 мг у некоторых больных может быть увеличена до 360 мг. Максимальная концентрация препарата в крови после приема внутрь наступает через 1-2 ч.


    Дилтиазем лучше переносится, чем верапамил, но он значительно менее эффективен при лечении стенокардии напряжения.


    Влияние на систему гемостаза


    В патогенезе атеросклероза и ИБС существенная роль отводится нарушениям гемостаза, среди которых центральное место занимает активация тромбоцитов. На этом основании нередко предпринимаются попытки улучшить течение стенокардии путем воздействия на систему гемостаза.


    При стабильной стенокардии антикоагулянты как прямого (гепарин), так и непрямого действия (антагонисты витамина К) не показаны, так как отсутствуют доказательства их эффективности как средств, урежающих приступы стенокардии и предупреждающих инфаркт миокарда.


    Если они применяются у больных стенокардией по другим показаниям (тромбоэмболические заболевания), следует иметь в виду, что колебания свертываемости крови в процессе лечения антикоагулянтами и при их отмене могут привести к прогрессированию стенокардии вплоть до развития инфаркта миокарда. Встречающееся до сих пор, применение антикоагулянтов короткими курсами с целью "коррекции уровня протромбина" не обосновано и опасно!


    Широко распространено назначение ацетилсалициловой кислоты в качестве средства, подавляющего агрегацию тромбоцитов, как пациентам, страдающим стенокардией для профилактики инфаркта миокарда, так и лицам без ИБС для профилактики ее развития. Однако эффективность подавления агрегации тромбоцитов была показана только в отношении пациентов с нестабильной стенокардией, в патогенезе которой важней


    шее значение имеет внутрикоронарное тромбообразование. Благоприятное влияние широкого применения антиагрегантов на течение стабильной стенокардии до сих пор не доказано. Более того, имеются данные, указывающие, что при длительном (до 6 лет) ежедневном приеме аспирина повышается риск развития рака почек и ишемической болезни сердца. Таким образом, при стабильной стенокардии воздействие на систему гемостаза большинству больных не показано. Назначение антиагрегантов (тиклид 500 мг/сут, ацетилсалициловая кислота в увеличиваемых каждые 3 дня дозах: 250, 500, 1000 мг/сут) целесообразно в случаях недостаточного антиангинального эффекта терапии нитратами и бета-адреноблокаторами, антагонистами кальция при III-IV ФК стенокардии. Если в течение 2 недель не достигается улучшения в течении стенокардии, нет оснований настаивать на продолжении их приема.


    Психофармакологические воздействия


    Состояние нервной системы может оказывать значительное влияние на выраженность стенокардии не только вследствие снижения порога болевой чувствительности и повышенной мнительности. Психо-эмоциональная напряженность сопровождается повышением уровня циркулирующих катехоламинов, а следовательно, увеличением потребности миокарда в кислороде. У ряда больных это проявляется стенокардией "эмоциональных нагрузок", у других создает симпатикотонический фон, способствующий возникновению приступов стенокардии при физическом напряжении. Терапия этих больных не должна основываться только на наращивании дозы бета-адреноблокаторов, выступающих в качестве "зонтика" для рецепторов. Следует попытаться уменьшить активацию симпатико-адреналовой системы за счет снижения психоэмоциональной напряженности. Адекватная психотропная терапия может существенно повысить эффективность антиангинальных средств и уменьшить их дозы.


    Физические тренировки


    Гемодинамическую реакцию на нагрузку во многом определяет физическое состояние больного. У тренированных людей меньше прирост частоты пульса и АД в ответ на заданную физическую нагрузку. В результате повышения тренированности больные могут выполнять большую нагрузку до того момента, как будет достигнуто максимальный уровень потребления кислорода и возникнет приступ стенокардии. В противоположность этому, детренированность ведет к уменьшению переносимости нагрузок.


    Больные должны быть обучены методам контроля за своим состоянием при самостоятельном выполнении нагрузок. Если при выполнении физической нагрузки появляются тяжесть за грудиной, сердцебиение, перебои в работе сердца, одышка, слабость или головокружение, то нагрузку следует уменьшить или прекратить. При первых проявлениях приступа стенокардии необходимо принять нитроглицерин.


    Хирургическое лечение


    В случаях резкого ограничения физической активности (111-IV ФК стенокардии), сохраняющегося несмотря на адекватную антиангинальную терапию, и при отсутствии противопоказаний к хирургическому лечению, показано направление на коронарографию для решения вопроса о возможности выполнения аорто-коронарного шунтирования.


    Центр БИОСТАТИСТИКА выполняет работы по статистическому анализу экспериментальных данных уже более 30 лет. В его составе исследователи России, США, Израиля, Англии, Канады и других стран. Услугами Центра пользуются аспиранты и докторанты в области медицины, биологии, социологии, психологии и т. д. Стандартные сроки анализа данных: для статей и докладов - 5-10 дней, для кандидатских диссертаций 1 месяц, для докторских диссертаций 1,5 месяца. (См. далее )


    Дистантное обучение биостатистике с помощью IP-телефонии . Информация о специализированных курсах и семинарах по прикладной биостатистике для студентов, аспирантов, докторантов и научных сотрудников НИИ и вузов работающих в области биологии, медицины, социологии, психологии и т. д. (См. далее )



    Различия фармакологических свойств бета-адреноблокаторов и их клиническое значение


    А. Я.Ивлева


    Поликлиника №1 Медицинского центра Управления делами Президента РФ, Москва


    В первые в клиническую практику бета-адреноблокаторы были внедрены 40 лет назад в качестве антиаритми­ческих средств и для лечения стенокардии. В настоя­щее время они являются наиболее эффективными средст­вами для вторичной профилактики после перенесенного острого инфаркт миокарда (ОИМ). Доказана их эффектив­ность в качестве средств для первичной профилактики сер­дечно-сосудистых осложнений при лечении гипертонии. В 1988 г. создателям бета-адреноблокаторов была присуждена Нобелевская премия. Нобелевский комитет оценил значе­ние препаратов этой группы для кардиологии как сопоста­вимое с дигиталисом. Интерес к клиническому изучению бета-адреноблокаторов оказался оправданным. Блокада бета-адренорецепторов стала терапевтической стратегией при ОИМ, направленной на снижение летальности и уменьшение зо­ны инфаркта. За последнее десятилетие было установлено, что бета-адреноблокаторы уменьшают летальность при хро­нической сердечной недостаточности (ХСН) и предупреж­дают кардиальные осложнения при внекардиальных хи­рургических операциях. В контролируемых клинических исследованиях была подтверждена высокая эффективность бета-адреноблокаторов в особых группах пациентов, в частно­сти у страдающих сахарным диабетом и пожилых.


    Однако последние широкомасштабные эпидемиологи­ческие исследования (IMPROVEMENT, EUROASPIRE II и Euro Heart Failure survey) показали, что бета-адреноблокаторы при­меняются реже, чем следовало бы в ситуациях, где они мог­ли бы принести пользу [1,2], поэтому для внедрения в меди­цинскую практику современной стратегии превентивной медицины требуются усилия со стороны ведущих клиници­стов и ученых для разъяснения фармакодинамических пре­имуществ отдельных представителей группы бета-адренобло­каторов и обоснования новых подходов к решению слож­ных клинических проблем с учетом различий в фармаколо­гических свойствах препаратов.


    Бета-адреноблокаторы являются конкурентными ингибито­рами связывания медиатора симпатической нервной систе­мы с бета-адренорецепторами. Норадреналин играет важней­шую роль в генезе гипертонии, инсулинорезистентности, сахарного диабета и атеросклероза. Уровень норадренали-на в крови повышается при стабильной и нестабильной сте­нокардии, ОИМ и в период ремоделирования сердца. При ХСН уровень норадреналина варьирует в широком диапазо­не и повышается по мере нарастания функционального класса по NYHA. При патологическом повышении симпати­ческой активности инициируется цепь прогрессирующих патофизиологических изменений, завершением которых является сердечно-сосудистая летальность. Повышенный симпатический тонус может провоцировать аритмии и вне­запную смерть. В присутствии бета-адреноблокатора необхо­дима более высокая концентрация агониста норадреналина для реакции специфического рецептора.


    Для врача клинически наиболее доступным маркером по­вышенной симпатической активности является высокая ча­стота сердечных сокращений (ЧСС) в покое [У]. В 20 боль­ших эпидемиологических исследованиях с включением бо­лее 288 000 человек, завершившихся за последние 20 лет, по­лучены данные о том, что частый ритм работы сердца явля­ется самостоятельным фактором риска сердечно-сосудис­той летальности в популяции в целом и прогностическим маркером развития ИБС, гипертонии, сахарного диабета [4]. Обобщенный анализ эпидемиологических наблюдений позволил установить, что в когорте с ЧСС в диапазоне 90—99 уд/мин частота летальности от осложнений ИБС и внезап­ной смерти выше в 3 раза по сравнению с группой популя­ции, имеющей ЧСС менее 60 уд/мин [5]. Установлено, что высокий ритм сердечной деятельности достоверно чаще реги­стрируется при артериальной гипертонии (АГ) и ИБС. По­сле перенесенного ОИМ ЧСС приобретает значение незави­симого прогностического критерия летальности как в ран­нем постинфарктном периоде, так и летальности за 6 мес после ОИМ. Многие эксперты считают оптимальной ЧСС до 80 уд/мин в покое и наличие тахикардии констатируют при ЧСС выше 85 уд/мин [6].


    Исследования уровня норадреналина в крови, его обмена и тонуса симпатической нервной системы в норме и при патологических состояниях с использованием высоких экспериментальных технологий с применением радиоак­тивных веществ, микронейрографии, спектрального ана­лиза позволили установить, что бета-адреноблокаторы устра­няют многие токсические эффекты, характерные для кате-холаминов [7]:

    • перенасыщение цитозола кальцием и защищают миоциты от некроза,

    • стимулирующее влияние на клеточный рост и апоптоз кардиомиоцитов,

    • прогрессирование фиброза миокарда и гипертрофии миокарда левого желудочка (ГМЛЖ),

    • повышенный автоматизм миоцитов и фибрилляторное действие,

    • гипокалиемию и проаритмическое действие,

    • повышенное потребление кислорода миокардом при гипертонии и ГМЛЖ,

    • гиперренинемию,

    • тахикардию.


    Существует ошибочное мнение, что при правильном до­зировании любой бета-адреноблокатор может быть эффекти­вен при стенокардии, АГ и аритмии. Однако между препара­тами этой группы имеются клинически важные фармако­логические различия, такие как селективность по отноше­нию к Бета-адренорецепторам, различия по липофильности, присутствию свойств частичного агониста бета-адренорецеп-торов, а также различия по фармакокинетическим свойст­вам, определяющим стабильность и продолжительность действия в клинических условиях. Фармакологические свойства бета-адреноблокаторов, представленные в табл. 1, мо­гут иметь клиническое значение как при выборе препарата на начальном этапе применения, так и при переходе с од­ного бета-адреноблокатора на другой.


    Сила связывания со специфическим рецептором, или прочность связи лекарственного средства с рецепто­ром, определяет концентрацию медиатора норадреналина, которая требуется для преодоления конкурентной связи на уровне рецептора. Как следствие терапевтические дозы би-сопролола и карведилола ниже, чем у атенолола, метопро-лола и пропранолола, у которых связь с бета-адренорецепто-ром менее прочная.


    Селективность блокаторов к Бета-адренорецепторам отра­жает способность препаратов в разной степени блокиро­вать влияние адреномиметиков на специфические бета-адре-норецепторы в разных тканях. К селективным Бета-адреноб-локаторам относятся бисопролол, бетаксолол, небиволол, метопролол, атенолол, а также редко применяемые в насто­ящее время талинолол, окспренолол и ацебутолол. При ис­пользовании в низких дозах Бета-адреноблокаторы проявля­ют эффекты блокады адренорецепторов, которые относят­ся к подгруппе "Pj", поэтому их действие проявляется в от­ношении органов, в тканевых структурах которых пред­ставлены преимущественно Бета-адренорецепторы, в частно­сти в миокарде, и мало влияют на бета2 - адренорецепторы в бронхах и сосудах. Однако в более высоких дозах они блокируют также и бета-адренорецепторы. У некоторых пациен­тов даже селективные Бета-адреноблокаторы способны спро­воцировать бронхоспазм, поэтому при бронхиальной аст­ме применение бета-адреноблокаторов не рекомендовано. Коррекция тахикардии у пациентов с бронхиальной аст­мой, получающих бета-адреномиметики, является клинически одной из наиболее актуальных и одновременно трудно ре­шаемых проблем, особенно при сопутствующей ишемичес­кой болезни сердца (ИБС), поэтому повышение селектив­ности Бета-адреноблокаторов является особенно важным клинически свойством для этой группы пациентов. Имеют­ся данные, что у метопролола сукцината CR/XL селектив­ность к Бета-адренорецепторам выше, чем у атенолола. В кли-нико-экспериментальном исследовании он достоверно меньше влиял на объем форсированного выдоха у больных бронхиальной астмой, а при применении форматерола обеспечивал более полное восстановление бронхиальной проходимости, чем атенолол [8].


    Таблица 1.


    Клинически важные фармакологические свойства бета-адреноблокаторов



    Вискен, инструкция по применению


    Международное наименование. Пиндолол (Pindolol) (см. Пиндолол).



    • Фармакологическое действие

    • Показания к применению

    • Противопоказания к применению

    • Побочные эффекты

    • Взаимодействия с другими лекарственными препаратами


    Фармакологическое действие. Вискен представляет собой мощный антагонист бета-адренорецепторов (бета-блокатор). Он блокирует как бета1-, так и бета2-адренорецепторы более чем на 24 часа после приема и обладает очень низкой мембраностабилизирующей активностью. Являясь бета-блокатором, Вискен защищает миокард от стимуляции бета-адренорецепторов катехоламинами во время физической нагрузки и психического напряжения, а также снижает симпатическую иннервацию сердца в состоянии покоя.

    Его собственная симпатомиметическая активность (ССА), однако, обеспечивает уровень стимуляции сердца, сходный с тем, который имеет место за счет нормальной симпатической активности в состоянии покоя. В результате ни частота сердечных сокращений в состоянии покоя, ни внутрисердечная проводимость не подвергаются избыточному подавлению. Поэтому риск брадикардии незначителен, и нормальный сердечный выброс не уменьшается. Вискен представляет собой бета-блокатор, обладающий важной в клиническом плане сосудорасширяющей активностью.


    Это является следствием частичной агонистической активности в отношении бета2- адренорецепторов, находящихся в кровеносных сосудах. Вискен снижает повышенное сосудистое сопротивление при установившейся гипертонии; перфузия органов и тканей не только не нарушается, но может даже улучшаться. В отличие от потенциально неблагоприятных изменений профиля липопротеидов крови во время лечения другими бета-блокаторами и тиазидными диуретиками, снижение отношения ЛПВП/ЛПНП (соотношение между липопротеидами высокой плотности (ЛПВП) и липопротеидами низкой плотности (ЛПНП)) остается без изменений при длительном лечении Вискеном за счет его выраженной ССА.


    Наличие у Вискена ССА в отношении гладкой мускулатуры бронхов также снижает риск бронхоспазма у не страдающих астмой больных с обструктивными заболеваниями легких. Малые терапевтические дозы Вискена отражают его высокую активность и биодоступность. Последнее обстоятельство является следствием почти полного всасывания и крайне малого эффекта первого прохождения через печень. Благодаря этому индивидуальные колебания в плазме крови незначительны, что приводит к постоянному терапевтическому эффекту при данной дозе. Медленное высвобождение активного вещества из таблеток Вискен ретард позволяет избежать высоких исходных концентраций препарата и поддерживает терапевтические концентрации в плазме крови на протяжении 24 часов.


    Быстрое, почти полное всасывание (>= 95%) и крайне малый эффект первого прохождения через печень (13%) Вискена обеспечивают его высокую биодоступность (87%). Максимальные концентрации в плазме крови достигаются в пределах часа после перорального приема. Вискен связывается с белками плазмы на 40%, объем его распределения соста вляет 2-3 л/кг, а общий клиренс 500 мл/мин. Время полувыведения Вискена составляет 3-4 часа, 30-40% выделяется в неизмененной форме с мочой, а 60-70% - через почки и печень в форме неактивных метаболитов. Вискен проходит через плацентарный барьер и обнаруживается в небольших количествах в женском молоке.


    Показания к применению вискена. Артериальная гипертония, стенокардия (профилактика приступов), синусовая и предсердная тахикардия, пароксизмальная тахикардия, тахикардия у больных с трепетанием или фибрилляцией предсердий, суправентрикулярная экстрасистолия, гиперкинетический синдром


    Режим дозирования. Перорально: дозировки должны подбираться индивидуально и обычно составляют 5-30 мг в день. - Артериальная гипертония: однократная суточная доза, утром может составлять от 5 до 15 мг. Дозу, равную 20 мг, следует разделить на два приема или же назначить 1 раз в день в форме таблетки ретард. При легкой/умеренной гипертонии часто оказывается достаточна монотерапия Вискеном. В более тяжелых случаях и при отсутствии ответа на лечение может возникнуть необходимость в дополнительном назначении других антигипертензивных препаратов. Стенокардия и аритмии: суточную дозу, составляющую 10-30 мг, обычно разделяют на 2-3 приема: таблетку медленного рассасывания можно принимать 1 раз в день. Гиперкинетический синдром: 7,5-20 мг в день. Парентерально: только в неотложных случаях в больничных условиях, особенно в случаях аритмии. Вискен назначают путем медленной внутривенной инъекции в условиях непрерывного мониторирования частоты сердечных сокращений и артериального давления. Исходная доза: 2 мл (0,4 мг) внутривенно. Дальнейшие дозы, по 1 мл (0,2 мг), вводят с интервалами по 20 минут до максимальной дозы, равной 6 мл (1,2 мг). У детей: опыт применения Вискена у детей ограничен. Больные с нарушениями функции почек или печени как правило могут получать нормальные дозы препарата. Только в тяжелых случаях может потребоваться снижение суточной дозы.


    Противопоказания при приеме вискена. Бронхиальная астма, сердечная недостаточность, устойчивая к дигиталису, легочное сердце, выраженная брадикардия, атриовентрикулярная блокада 2-й или 3-й степени.


    Меры предосторожности. Хотя Вискен вызывает меньшее подавление функции миокарда в состоянии покоя по сравнению с бета-блокаторами, не обладающими ССА, больные начальными или выраженными формами сердечной недостаточности должны быть в достаточной степени дигитализированы перед началом лечения Вискеном. Точно также, если Вискен применяется для лечения острого инфаркта миокарда, необходимо внимательно наблюдать за параметрами сердечно-сосудистой деятельности. Из-за наличия собственной симпатомиметической активности Вискен обычно не вызывает заметных изменений функции легких у больных с тенденцией к бронхоспазму, обусловленному неастматическим хроническим обструктивным заболеванием легких. Однако, как и в случае любого бета-блокатора, бронхоспастическое действие нельзя исключить полностью, и бета-блокатор никогда не должен назначаться больным с бронхиальной астмой в анамнезе.


    При развитии бронхоспазма следует назначать соответствующие терапевтические меры (стимулятор бета2-рецепторов, производные теофиллина (см. Теофиллин). При проведении общего наркоза у больных, получающих лечение бета-блокатором, необходимо внимательно наблюдать за функцией сердечно-сосудистой системы. Вероятность развития "синдрома отмены", т. е. гиперчувствительности бета-адренорецепторов после прекращения лечения Вискеном, менее велика, чем в случае бета-блокаторов, не обладающих ССА. Однако, если принято решение прервать лечение, рекомендуется снижать дозы Вискена постепенно. Если бета-блокатор назначают больным с феохромоцитомой, необходимо всегда одновременно назначать альфа-блокатор.


    Лечение бета-блокатором часто связано с утяжелением симптомов заболевания периферических сосудов, если таковое присутствует. Однако, в связи с симпатомиметическим эффектом на уровне бета2-рецепторов сосудов (вазодилятация) такие периферические сосудистые побочные эффекты, как ощущение холода в конечностях, отмечаются во время лечения Вискеном лишь в редких случаях. При тяжелой почечной недостаточности дальнейшее ухудшение функции почек во время лечения Вискеном наблюдалось лишь в редких случаях.


    При назначении бета-блокаторов больным, получающим антидиабетические препараты, следует соблюдать осторожность, поскольку во время продолжительных перерывов в приеме пищи может развиться гипогликемия, причем такие ее симптомы как тахикардия или тремор будут маскироваться за счет действия препарата. Больных следует проинструктировать в отношении того, что основным симптомом гипогликемии во время лечения бета-блокаторами является повышенное потоотделение. Экспериментальные исследования, проведенные на животных, не выявили указания на тератогенное действие Вискена.


    При лечении беременных женщин с гипертонией препарат оказался эффективным и хорошо переносился, не давая отрицательного действия на плод, за исключением редких случаев брадикардии или гипогликемии у новорожденного, что могло быть следствием блокады бета-адренорецепторов. Вискен в небольших количествах поступает в женское молоко. Поскольку при начале лечения блокаторами бета-адренорецепторов может отмечаться головокружение или чувство усталости, больные, занимающиеся вождением транспортных средств или работой на механизмах, должны соблюдать осторожность, пока они не определили свою индивидуальную реакцию на лечение. Вискен следует держать в недоступном для детей месте.


    Взаимодействие с другими лекарственными препаратами. Антидиабетические препараты (см. раздел Меры предосторожности). Антагонисты кальция. Опыт показывает, что одновременное применение пероральных бета-блокаторов и антагонистов кальция дигидропиридинового типа может быть полезным при гипертонии или стенокардии. Однако, из-за их потенциального эффекта на систему проводимости миокарда и сократимость, внутривенного введения следует избегать. Пероральное лечение требует тщательного мониторирования, особенно при комбинации бета-блокатора с антагонистом кальция типа верапамила (см. Верапамил). Циметидин (см. Циметидин) может увеличивать концентрации бета-блокаторов в плазме крови, возможно за счет воздействия на метаболизм в печени. Клонидин (см. Клонидин).При прекращении лечения больных, одновременно получавших бета-блокатор и клонидин, бета-блокатор следует отменять постепенно за несколько дней до клонидина с тем, чтобы уменьшить потенциальный риск гипертонического криза в ответ на отмену клонидина.


    Ингибиторы МАО. Одновременное использование с бета-блокаторами не рекомендуется. Теоретически не исключено развитие выраженной гипертонии в сроки до 14 дней после отмены ингибитора МАО. Нестероидные противовоспалительные препараты (НСПВП): Действие многих антигипертонических препаратов, включая бетаблокаторы, может снижаться при одновременном применении с такими агентами: возможно, что это является следствием подавления синтеза простогландинов в почках, а также задержки воды и натрия в организме, вызываемой НСПВП. Фенотиазины: Одновременное применение с бета-блокаторами может приводить к повышенным концентрациям обоих препаратов в плазме. Резерпин (см. Резерпин). Одновременное применение может приводить к аддитивной и, возможно, избыточной бета-адренергической блокаде. Симпатомиметики, обладающие способностью к бета-адренергической стимуляции и ксантины: Одновременное применение совместно с бета-блокаторами может приводить к взаимному подавлению терапевтического эффекта; кроме того бета-блокаторы могут снижать клиренс теофиллина (см. Теофиллин).


    Побочные эффекты вискена. Вискен обычно хорошо переносится. Побочные эффекты включают чувство усталости, головокружение, мышечные судороги, тремор, на рушения со стороны желудочно-кишечного тракта (главным образом тошноту), головную боль и нарушения сна (сходные с теми, которые наблюдаются при использовании других бета-блокаторов). Эти побочные эффекты в большинстве случаев являются легкими и носят временный характер. Лишь в редких случаях отмечались кожные реакции, психические симптомы (депрессия, галлюцинации), потребовавшие прекращения лечения (см. также раздел Меры предосторожности).


    Лечение передозировок. Передозировка Вискена обычно не требует специальных мер лечения. В тяжелых случаях следует назначить внутривенно введение 0,5-1 мг (или большей дозы) атропин сульфата (см. Атропин сульфат). Для стимуляции бета-адренергических рецепторов назначают также изопреналин гидрохлорид (см. Изопреналин гидрохлорид) медленно внутривенно начиная с дозы, составляющей примерно 5 мкг/мин до достижения желательного эффекта. При отсутствии эффекта следует иметь в виду возможность внутривенного введения 8-10 мг глюкагона гидрохлорида (см. Глюкагон гидрохлорид): инъекцию можно повторить в пределах 1 часа и назначить в случае необходимости глюкагон путем внутривенного вливания в дозе 1-3 мг/час. Во время этих процедур больной должен находиться в условиях постоянного мониторирования.








    style="display:inline-block;width:300px;height:250px"
    data-ad-client="ca-pub-6667286237319125"
    data-ad-slot="5736897066">